すぐに助けを求めてください：デノスマブの投与後に、筋肉のけいれん、ぴくつき、こむら返り、または口の周りや指のしびれ・ピリピリ感が出た場合（特に進行した腎臓病がある場合）。重度の低カルシウム血症の可能性があります。また、経口ビスホスホネートの服用中に胸の痛み、飲み込むときの痛みや飲み込みにくさ、新たな胸やけが出た場合、またはいずれかの薬の投与後に顔やのどの腫れ、呼吸困難が出た場合も、助けを求めてください。
要点
- ビスホスホネート（アレンドロン酸、リセドロン酸、ゾレドロン酸）とデノスマブは、骨の分解を遅らせ、骨粗しょう症での骨折リスクを下げます。カルシウムとビタミンDはこれらの薬を支えますが、代わりにはなりません。
- 経口ビスホスホネートは、指示どおりに正確に服用した場合にのみ効果があり、食道にとっても安全です。起床時に、水（普通の水）だけで、食事・飲み物・他の薬の少なくとも30分前に服用し、上体を起こしたままでいてください。
- これらの薬すべてに共通する、まれですが重い副作用として、顎骨壊死と非定型大腿骨骨折があります。新たな太ももや足の付け根の痛みは報告してください。
- 計画なしにデノスマブを中止しないでください。骨量がリバウンドして減少し、複数の椎体骨折が起こることがあるため、別の骨吸収抑制薬に切り替えます。
- 2024年1月以降、デノスマブには、透析を含む進行した慢性腎臓病（eGFR 30未満）での重度で、ときに致死的な低カルシウム血症について、FDAの枠付き警告（ボックス警告）が付いています。
作用の仕組みと使われる人
ビスホスホネートは骨に結合し、骨を分解する細胞の働きを抑えます。デノスマブはRANKリガンドに対する抗体で、RANKリガンドは破骨細胞の形成と働きに必要です。米国の添付文書では、閉経後骨粗しょう症、男性の骨粗しょう症、グルココルチコイド誘発性骨粗しょう症が対象となっています。デノスマブは、前立腺がんでアンドロゲン除去療法を受けている男性と、乳がんでアロマターゼ阻害薬を使用している女性の骨量を増やす目的でも承認されています。がん領域の製品は同じ有効成分を異なる用量で使用しています（ゾレドロン酸ではゾメタ、デノスマブではエクスジェバ）。同じ有効成分を含む2つの製品を同時に使用してはいけません。米国では2024年以降、複数のデノスマブのバイオシミラーが承認されています。
使い方
経口アレンドロン酸と速放性リセドロン酸
- 一般的な治療用量：アレンドロン酸は週1回70 mg（または1日10 mg）。リセドロン酸は週1回35 mg、1日5 mg、月に2日連続で75 mg、または月1回150 mgです。
- 起床時に、コップ1杯（180〜240 mL）の水（普通の水）で服用してください。ミネラルウォーター、コーヒー、ジュース、牛乳は使わないでください。
- その日最初の食事、飲み物、他の薬まで少なくとも30分待ってください。待つ時間が短かったり、食べ物と一緒に服用したりすると、吸収が低下します。
- 少なくとも30分間は横にならないでください。アレンドロン酸の場合は、最初の食事を済ませるまで横にならないでください。就寝前には決して服用しないでください。
- カルシウム、制酸薬、その他カルシウム・鉄・マグネシウムを含む薬は、吸収を妨げるため、1日のうち別の時間に服用してください。
- 週1回のアレンドロン酸を飲み忘れた場合：気づいた翌朝に服用し、その後はいつもの曜日に戻してください。同じ日に2回分を服用しないでください。
遅延放出性リセドロン酸（Atelvia）は例外です。空腹時に服用すると腹痛のリスクが高まるため、朝食直後に少なくとも120 mLの水で服用してください。この場合も30分間は上体を起こしたままでいてください。
ゾレドロン酸
骨粗しょう症には、5 mgを少なくとも15分以上かけて年1回点滴静注します（予防の場合は2年に1回）。事前に十分な水分補給がされていることを確認してください。点滴後にパラセタモール（アセトアミノフェン）を使うと、インフルエンザ様の急性期反応が軽くなることがあります。臨床試験では、この反応により発熱が18%、筋肉痛が9%、関節痛が7%にみられ、ほとんどが3日以内に起こりました。
デノスマブ
デノスマブ60 mgは、医療従事者が6か月ごとに皮下注射します。投与を逃した場合は、できるだけ早く投与し、次回はその6か月後に予定します。添付文書では、患者に毎日カルシウム1,000 mgと少なくとも400 IUのビタミンDを摂取するよう指示しています。
重い副作用
食道と胃（経口ビスホスホネート）
食道炎、食道潰瘍、びらんを起こすことがあります。バレット食道、嚥下障害、胃炎、潰瘍などの活動性の上部消化管の問題がある場合や、アスピリンやNSAIDsを併用している場合は注意してください。飲み込むときに痛みや飲み込みにくさが出た場合、または胸の痛みや胸やけが始まったり悪化したりした場合は、服用を中止して診察を受けてください。
顎骨壊死
顎の骨が露出して治らない状態で、通常は抜歯や局所の感染の後に起こります。危険因子には、侵襲的な歯科治療、がん、化学療法、副腎皮質ステロイド、血管新生阻害薬、口腔衛生不良、歯周病、合わない入れ歯があります。ビスホスホネートの使用期間が長くなるとリスクが高まる可能性があります。添付文書では、開始前の口腔内診査と、危険因子のある人への予防的な歯科治療を推奨しています。口腔衛生を良好に保ち、歯科医師に薬のことを伝えてください。
非定型大腿骨骨折
軽い外力で起こる、太ももの骨の骨幹部の横骨折または短い斜骨折で、両側に起こることもあります。新たな太もも、股関節、足の付け根の痛みがある人は、不完全骨折を除外するために画像検査が必要で、反対側の脚も調べるべきです。治療の中断を検討すべきです。
その他
- ビスホスホネートでは、ときに動けなくなるほどの強い骨・関節・筋肉の痛みが起こることがあります。重い場合は中止してください。ほとんどの人は中止後に改善します。
- デノスマブ：蜂窩織炎を含む重い感染症、皮膚反応（皮膚炎、湿疹、発疹）、アナフィラキシーを含むアレルギー反応。
- ゾレドロン酸：急性腎不全。まれに透析が必要になったり致死的になったりすることがあり、1回の投与後でも起こり得ます。
中止、切り替え、休薬
- ビスホスホネート：添付文書には、最適な治療期間はわかっていないと記載されています。必要性を定期的に再評価してください。骨折リスクが低い人では3〜5年後の中止を検討し、中止後も定期的に骨折リスクを再評価してください。
- デノスマブ：中止後、骨代謝回転は9か月までに治療前の水準を上回り、骨密度は18か月以内にベースラインに戻ります。新たな椎体骨折は、最終投与から早ければ7か月（平均19か月）で起こりました。過去の椎体骨折は、複数骨折の予測因子でした。デノスマブを中止する場合は別の骨吸収抑制薬に移行し、これは開始前に計画しておいてください。
カルシウムとビタミンD
以下の量は、MedlinePlusが紹介している米国National Academiesの摂取基準に基づいています。他の国ではやや異なる数値が公表されています。
- カルシウム（推奨量、RDA）：19〜50歳の成人と51〜70歳の男性は1日1,000 mg、50歳を超える女性と70歳を超えるすべての人は1日1,200 mg。食品、特に乳製品から摂るのが望ましい方法です。不足分を補う場合にのみサプリメントを追加してください。
- カルシウムの上限量：食品とサプリメントを合わせて、19〜50歳は1日2,500 mg、50歳を超える場合は1日2,000 mg。長期間の多量摂取は、一部の人で腎結石のリスクを高めます。
- サプリメント：1回あたり500 mg以下にすると最もよく吸収されます。炭酸カルシウムは食事と一緒のほうがよく吸収されます。クエン酸カルシウムは食事の有無にかかわらずよく吸収されます。
- ビタミンD（推奨量、RDA）：19〜70歳は1日600 IU（15マイクログラム）、70歳を超える場合は1日800 IU（20マイクログラム）。成人の上限量は1日4,000 IU（100マイクログラム）です。摂りすぎると血中カルシウムが上昇し、腎臓を傷めることがあります。
- 治療開始前：これらの薬はいずれも低カルシウム血症では禁忌のため、開始前に低カルシウム血症を補正してください。ゾレドロン酸では、その他のミネラル代謝異常（甲状腺・副甲状腺の手術後や吸収不良など）も先に治療する必要があります。70歳を超える人、介護施設に入所している人、慢性疾患のある人、吸収不良のある人は、ビタミンDのサプリメントや25-ヒドロキシビタミンD値の測定が必要な場合があります。
安全性：確認すべきこと
- 禁忌：経口ビスホスホネートは、食道狭窄やアカラシア、30分間上体を起こしていられない場合、低カルシウム血症では使用すべきではありません。ゾレドロン酸は、クレアチニンクリアランス35 mL/min未満または急性腎障害では禁忌です。デノスマブは、低カルシウム血症と妊娠中は禁忌です。
- 腎臓：アレンドロン酸はクレアチニンクリアランス35 mL/min未満、リセドロン酸は30 mL/min未満では推奨されません。ゾレドロン酸は毎回の投与前に血清クレアチニンを測定し、クレアチニンクリアランスを計算してください（Cockcroft-Gault式、実体重）。高齢者、利尿薬の使用、脱水、その他の腎毒性のある薬の使用がある場合は特に注意してください。
- 進行した慢性腎臓病（CKD）でのデノスマブ：腎機能による用量調整は不要ですが、eGFR 30 mL/min/1.73 m²未満または透析中の場合、重度の低カルシウム血症のリスクがはるかに高くなります。開始前に、CKDに伴う骨ミネラル代謝異常（インタクトPTH、カルシウム、25(OH)ビタミンDと1,25(OH)₂ビタミンD）を評価してください。治療は専門医の管理下で行うべきです。毎回の投与後、最初の1か月は毎週、その後は毎月カルシウムをモニタリングしてください。カルシウム受容体作動薬（カルシミメティクス）はリスクをさらに高めます。
- 歯科：開始前に口腔内診査を行い、顎骨壊死の危険因子がある人には歯科検診と予防的歯科治療を手配し、治療中は口腔衛生を保ってください。
- 妊娠と授乳：妊娠した場合は経口ビスホスホネートを中止してください。デノスマブの投与前に妊娠していないことを確認し、治療中および最終投与後少なくとも5か月間は有効な避妊を行ってください。デノスマブが母乳中に移行するかどうかについての情報はありません。
- 高齢者：ゾレドロン酸の前には水分状態と腎機能、経口錠剤では飲み込む力と姿勢、そしてカルシウムの摂取量に注意してください。
よくある質問
ビスホスホネートをコーヒーや朝の他の錠剤と一緒に飲んでもよいですか？
いいえ。水（普通の水）だけで服用し、コーヒー、食事、他の薬まで少なくとも30分待ってください。カルシウムのサプリメントはその日の後の時間に服用してください。
歯科治療の前にビスホスホネートを中止する必要がありますか？
歯科医師に伝えてください。侵襲的な処置については、ビスホスホネートを中止すると顎のリスクが下がる可能性があると添付文書に記載されていますが、判断は個別に、処方医と相談して行います。
デノスマブの注射をそのままやめてもよいですか？
計画なしにやめてはいけません。中止すると骨量が急速に減少し、複数の背骨の骨折を引き起こすことがあります。処方医が別の骨の薬を手配する必要があります。
カルシウムは多いほどよいのですか？
いいえ。推奨量を、主に食品から摂ることを目指してください。上限量を超えても追加の効果はなく、腎結石などのリスクが増えます。
出典
- 米国FDA承認添付文書、アレンドロン酸（Fosamax）。DailyMed
- 米国FDA承認添付文書、リセドロン酸（Actonel）。DailyMed
- 米国FDA承認添付文書、遅延放出性リセドロン酸（Atelvia）。DailyMed
- 米国FDA承認添付文書、ゾレドロン酸5 mg（Reclast）。DailyMed
- 米国FDA承認添付文書、デノスマブ60 mg（Prolia）。DailyMed
- 米国FDA医薬品安全性情報：進行した慢性腎臓病におけるProliaによる重度の低カルシウム血症に関する枠付き警告、2024年1月。fda.gov
- MedlinePlus. Calcium in diet. medlineplus.gov
- MedlinePlus. Vitamin D. medlineplus.gov
この記事は教育を目的としたものであり、その人の病歴や他の薬を把握している医師や薬剤師の助言に代わるものではありません。
