Bisphosphonate, Denosumab, Calcium und Vitamin D

Holen Sie sich dringend Hilfe bei Muskelspasmen, Muskelzucken oder Krämpfen oder bei Taubheit oder Kribbeln um den Mund oder in den Fingern nach Denosumab, besonders bei fortgeschrittener Nierenerkrankung (mögliche schwere Hypokalzämie). Suchen Sie auch Hilfe bei Brustschmerzen, schmerzhaftem oder erschwertem Schlucken oder neuem Sodbrennen unter einem oralen Bisphosphonat sowie bei Schwellung von Gesicht oder Hals oder Atemnot nach jeder Dosis.

Das Wichtigste in Kürze

• Bisphosphonate (Alendronat, Risedronat, Zoledronsäure) und Denosumab bremsen den Knochenabbau und senken bei Osteoporose das Frakturrisiko. Calcium und Vitamin D unterstützen sie, ersetzen sie aber nicht.
• Orale Bisphosphonate wirken nur und bleiben nur dann sicher für die Speiseröhre, wenn sie genau nach Anweisung eingenommen werden: nach dem Aufwachen, nur mit Leitungswasser, mindestens 30 Minuten vor Essen, Getränken oder anderen Medikamenten, und mit aufrechtem Oberkörper.
• Seltene, aber schwere Nebenwirkungen all dieser Medikamente sind Kieferosteonekrosen und atypische Femurfrakturen. Melden Sie neue Schmerzen im Oberschenkel oder in der Leiste.
• Setzen Sie Denosumab nicht ohne Plan ab. Der Knochenverlust kehrt verstärkt zurück und es können mehrere Wirbelkörperfrakturen auftreten; daher sollte auf ein anderes antiresorptives Medikament umgestellt werden.
• Seit Januar 2024 trägt Denosumab einen Boxed Warning der FDA wegen schwerer, manchmal tödlicher Hypokalzämie bei fortgeschrittener chronischer Nierenerkrankung (eGFR unter 30), einschließlich Dialyse.

Wirkweise und Anwendungsgebiete

Bisphosphonate binden an den Knochen und hemmen die Zellen, die ihn abbauen. Denosumab ist ein Antikörper gegen den RANK-Liganden, den Osteoklasten für ihre Bildung und Funktion benötigen. Die US-Fachinformationen umfassen die postmenopausale Osteoporose, die Osteoporose bei Männern und die glukokortikoidinduzierte Osteoporose. Denosumab ist außerdem zugelassen zur Erhöhung der Knochenmasse bei Männern unter Androgenentzugstherapie wegen Prostatakrebs und bei Frauen unter Aromatasehemmern wegen Brustkrebs. Onkologische Präparate enthalten dieselben Wirkstoffe in anderen Dosen (Zometa für Zoledronsäure, Xgeva für Denosumab). Eine Person darf nicht zwei Präparate mit demselben Wirkstoff erhalten. Seit 2024 sind in den USA mehrere Denosumab-Biosimilars zugelassen.

So werden sie eingenommen

Orales Alendronat und Risedronat mit sofortiger Freisetzung

• Übliche Behandlungsdosen: Alendronat 70 mg einmal wöchentlich (oder 10 mg täglich); Risedronat 35 mg einmal wöchentlich, 5 mg täglich, 75 mg an zwei aufeinanderfolgenden Tagen im Monat oder 150 mg einmal im Monat.
• Nehmen Sie es nach dem Aufstehen mit einem vollen Glas (180 bis 240 mL) Leitungswasser ein. Verwenden Sie kein Mineralwasser, keinen Kaffee, keinen Saft und keine Milch.
• Warten Sie mindestens 30 Minuten bis zur ersten Mahlzeit, zum ersten Getränk oder zum ersten anderen Medikament des Tages. Eine kürzere Wartezeit oder die Einnahme mit dem Essen verringert die Aufnahme.
• Legen Sie sich mindestens 30 Minuten lang nicht hin, bei Alendronat nicht vor der ersten Mahlzeit. Nehmen Sie es nie vor dem Schlafengehen ein.
• Nehmen Sie Calcium, Antazida und andere Medikamente mit Calcium, Eisen oder Magnesium zu einer anderen Tageszeit ein, da sie die Aufnahme blockieren.
• Vergessene Wochendosis Alendronat: Nehmen Sie sie am Morgen nach dem Tag ein, an dem Sie es bemerken, und kehren Sie dann zu Ihrem gewohnten Wochentag zurück. Nehmen Sie nie zwei Dosen am selben Tag.

Risedronat mit verzögerter Freisetzung (Atelvia) ist die Ausnahme: Nehmen Sie es unmittelbar nach dem Frühstück mit mindestens 120 mL Wasser ein, da die Einnahme auf nüchternen Magen das Risiko für Bauchschmerzen erhöht. Bleiben Sie trotzdem 30 Minuten aufrecht.

Zoledronsäure

Bei Osteoporose 5 mg als intravenöse Infusion über mindestens 15 Minuten einmal jährlich geben (zur Vorbeugung einmal alle 2 Jahre). Stellen Sie vorher sicher, dass die Person ausreichend hydriert ist. Paracetamol nach der Infusion kann die grippeähnliche Akute-Phase-Reaktion abschwächen. In Studien verursachte diese Fieber bei 18 %, Muskelschmerzen bei 9 % und Gelenkschmerzen bei 7 %, meist innerhalb von 3 Tagen.

Denosumab

Denosumab 60 mg wird alle 6 Monate von medizinischem Fachpersonal subkutan gespritzt. Wurde eine Dosis versäumt, sollte sie so bald wie möglich gegeben und die nächste 6 Monate später geplant werden. Laut Fachinformation sollen Patienten täglich 1.000 mg Calcium und mindestens 400 I.E. Vitamin D einnehmen.

Schwere Nebenwirkungen

Speiseröhre und Magen (orale Bisphosphonate)

Sie können Ösophagitis, Geschwüre und Erosionen der Speiseröhre verursachen. Vorsicht bei aktiven Erkrankungen des oberen Magen-Darm-Trakts wie Barrett-Ösophagus, Schluckbeschwerden, Gastritis oder Geschwüren sowie bei Einnahme von Acetylsalicylsäure (ASS) oder NSAR. Brechen Sie die Einnahme ab und lassen Sie sich ärztlich untersuchen, wenn das Schlucken schmerzhaft oder schwierig wird oder wenn Brustschmerzen oder Sodbrennen auftreten oder sich verschlimmern.

Kieferosteonekrose

Freiliegender, nicht heilender Kieferknochen, meist nach einer Zahnextraktion oder einer lokalen Infektion. Zu den Risikofaktoren gehören invasive Zahnbehandlungen, Krebs, Chemotherapie, Kortikosteroide, Angiogenesehemmer, schlechte Mundhygiene, Zahnfleischerkrankungen und schlecht sitzende Zahnprothesen. Das Risiko kann mit längerer Bisphosphonat-Anwendung steigen. Die Fachinformationen empfehlen vor Beginn eine Untersuchung der Mundhöhle und bei Personen mit Risikofaktoren eine vorbeugende Zahnbehandlung. Achten Sie auf gute Mundhygiene und informieren Sie Ihren Zahnarzt über das Medikament.

Atypische Femurfrakturen

Quer- oder kurze Schrägfrakturen des Oberschenkelschafts nach geringfügigem Trauma, manchmal auf beiden Seiten. Wer neue Schmerzen im Oberschenkel, in der Hüfte oder in der Leiste hat, braucht eine Bildgebung, um eine unvollständige Fraktur auszuschließen, und das andere Bein sollte ebenfalls untersucht werden. Eine Unterbrechung der Behandlung sollte erwogen werden.

Sonstiges

• Unter Bisphosphonaten können starke, manchmal behindernde Knochen-, Gelenk- oder Muskelschmerzen auftreten. Bei starken Schmerzen absetzen; bei den meisten Menschen bessern sie sich nach dem Absetzen.
• Denosumab: schwere Infektionen einschließlich Zellulitis (Phlegmone), Hautreaktionen (Dermatitis, Ekzem, Ausschlag) und allergische Reaktionen einschließlich Anaphylaxie.
• Zoledronsäure: akutes Nierenversagen, selten mit Dialysepflicht oder tödlich, auch schon nach einer einzigen Dosis.

Absetzen, Umstellen und Therapiepausen

• Bisphosphonate: Laut Fachinformation ist die optimale Behandlungsdauer nicht bekannt. Überprüfen Sie den Bedarf regelmäßig. Erwägen Sie das Absetzen nach 3 bis 5 Jahren bei Personen mit niedrigem Frakturrisiko und überprüfen Sie ihr Frakturrisiko nach dem Absetzen in regelmäßigen Abständen.
• Denosumab: Nach dem Absetzen steigt der Knochenumsatz innerhalb von 9 Monaten über das Niveau vor der Behandlung, und die Knochendichte kehrt innerhalb von 18 Monaten zum Ausgangswert zurück. Neue Wirbelkörperfrakturen traten bereits 7 Monate (im Mittel 19 Monate) nach der letzten Dosis auf. Eine frühere Wirbelkörperfraktur sagte multiple Frakturen voraus. Stellen Sie beim Absetzen von Denosumab auf ein anderes antiresorptives Medikament um und planen Sie dies schon vor Behandlungsbeginn.

Calcium und Vitamin D

Diese Mengen stammen aus den Zufuhrempfehlungen der US National Academies, wie sie von MedlinePlus dargestellt werden. Andere Länder veröffentlichen leicht abweichende Werte.

• Calcium (RDA, empfohlene Tageszufuhr): 1.000 mg pro Tag für Erwachsene von 19 bis 50 Jahren und Männer von 51 bis 70 Jahren; 1.200 mg pro Tag für Frauen über 50 und alle Menschen über 70. Die bevorzugte Quelle ist die Nahrung, besonders Milchprodukte. Ergänzen Sie ein Präparat nur, um einen Mangel auszugleichen.
• Obergrenze für Calcium: 2.500 mg pro Tag im Alter von 19 bis 50 und 2.000 mg pro Tag über 50, Nahrung und Präparate zusammengerechnet. Eine dauerhaft hohe Zufuhr erhöht bei manchen Menschen das Risiko für Nierensteine.
• Präparate: Die Aufnahme ist am besten bei höchstens 500 mg auf einmal. Calciumcarbonat wird mit einer Mahlzeit besser aufgenommen. Calciumcitrat wird mit und ohne Mahlzeit gut aufgenommen.
• Vitamin D (RDA): 600 I.E. (15 Mikrogramm) pro Tag im Alter von 19 bis 70 und 800 I.E. (20 Mikrogramm) über 70. Die Obergrenze für Erwachsene liegt bei 4.000 I.E. (100 Mikrogramm) pro Tag. Zu viel erhöht den Calciumspiegel im Blut und kann die Nieren schädigen.
• Vor der Behandlung: Gleichen Sie eine Hypokalzämie aus, bevor eines dieser Medikamente begonnen wird; sie ist bei allen eine Kontraindikation. Bei Zoledronsäure müssen auch andere Störungen des Mineralstoffwechsels (zum Beispiel nach einer Schilddrüsen- oder Nebenschilddrüsenoperation oder bei Malabsorption) vorher behandelt werden. Menschen über 70, Bewohner von Pflegeheimen, chronisch Kranke und Menschen mit Malabsorption benötigen möglicherweise Vitamin-D-Präparate oder eine Bestimmung des 25-Hydroxyvitamin-D-Spiegels.

Sicherheit: Was zu prüfen ist

• Kontraindikationen: Orale Bisphosphonate dürfen nicht angewendet werden bei Verengungen der Speiseröhre oder Achalasie, bei Unfähigkeit, 30 Minuten aufrecht zu bleiben, oder bei Hypokalzämie. Zoledronsäure ist kontraindiziert bei einer Kreatinin-Clearance unter 35 mL/min oder akuter Nierenschädigung. Denosumab ist bei Hypokalzämie und in der Schwangerschaft kontraindiziert.
• Nieren: Alendronat wird bei einer Kreatinin-Clearance unter 35 mL/min nicht empfohlen, Risedronat nicht unter 30 mL/min. Vor jeder Dosis Zoledronsäure das Serumkreatinin bestimmen und die Kreatinin-Clearance berechnen (Cockcroft-Gault, tatsächliches Körpergewicht). Besondere Vorsicht bei älteren Menschen, Diuretika, Dehydratation und anderen nephrotoxischen Medikamenten.
• Denosumab bei fortgeschrittener chronischer Nierenerkrankung (CKD): Eine Dosisanpassung an die Nierenfunktion ist nicht nötig, aber bei einer eGFR unter 30 mL/min/1,73 m² oder unter Dialyse ist das Risiko einer schweren Hypokalzämie deutlich höher. Vor Beginn die CKD-bedingte Mineral- und Knochenstörung abklären (intaktes PTH, Calcium, 25(OH)- und 1,25(OH)₂-Vitamin D). Die Behandlung sollte von einem Spezialisten überwacht werden. Calcium im ersten Monat nach jeder Dosis wöchentlich kontrollieren, danach monatlich. Calcimimetika erhöhen das Risiko zusätzlich.
• Zähne: Vor Beginn die Mundhöhle untersuchen, bei Personen mit Risikofaktoren für Kiefernekrose eine zahnärztliche Kontrolle und vorbeugende Zahnbehandlung veranlassen und während der Behandlung auf Mundhygiene achten.
• Schwangerschaft und Stillzeit: Orale Bisphosphonate bei Eintritt einer Schwangerschaft absetzen. Vor Denosumab eine Schwangerschaft ausschließen und während der Behandlung sowie mindestens 5 Monate nach der letzten Dosis wirksam verhüten. Es gibt keine Daten zu Denosumab in der Muttermilch.
• Ältere Menschen: Achten Sie vor Zoledronsäure auf Flüssigkeitshaushalt und Nierenfunktion, bei oralen Tabletten auf Schluckfähigkeit und Körperhaltung sowie auf die Calciumzufuhr.

Häufig gestellte Fragen

Kann ich mein Bisphosphonat mit Kaffee oder meinen anderen Morgentabletten einnehmen?

Nein. Verwenden Sie nur Leitungswasser und warten Sie mindestens 30 Minuten bis zu Kaffee, Essen oder anderen Medikamenten. Nehmen Sie Calciumpräparate später am Tag ein.

Muss ich mein Bisphosphonat vor einer Zahnbehandlung absetzen?

Informieren Sie Ihren Zahnarzt. Bei invasiven Eingriffen kann ein Absetzen des Bisphosphonats laut Fachinformation das Kieferrisiko verringern, die Entscheidung ist aber individuell und wird mit Ihrem verschreibenden Arzt getroffen.

Kann ich die Denosumab-Spritzen einfach weglassen?

Nicht ohne Plan. Das Absetzen führt zu raschem Knochenverlust und kann mehrere Wirbelbrüche auslösen. Ihr verschreibender Arzt sollte ein anderes Knochenmedikament veranlassen.

Ist mehr Calcium besser?

Nein. Streben Sie die empfohlene Menge an, überwiegend aus der Nahrung. Wer die Obergrenze überschreitet, erhöht Risiken wie Nierensteine, ohne zusätzlichen Nutzen.

Quellen

• Von der US-FDA genehmigte Fachinformation, Alendronat (Fosamax). DailyMed
• Von der US-FDA genehmigte Fachinformation, Risedronat (Actonel). DailyMed
• Von der US-FDA genehmigte Fachinformation, Risedronat mit verzögerter Freisetzung (Atelvia). DailyMed
• Von der US-FDA genehmigte Fachinformation, Zoledronsäure 5 mg (Reclast). DailyMed
• Von der US-FDA genehmigte Fachinformation, Denosumab 60 mg (Prolia). DailyMed
• US-FDA Drug Safety Communication: Boxed Warning wegen schwerer Hypokalzämie unter Prolia bei fortgeschrittener CKD, Januar 2024. fda.gov
• MedlinePlus. Calcium in diet. medlineplus.gov
• MedlinePlus. Vitamin D. medlineplus.gov

Dieser Artikel dient der Information und ersetzt nicht den Rat einer Ärztin, eines Arztes oder einer Apotheke, die die Vorgeschichte und die übrigen Medikamente der Person kennen.