Kérjen azonnal segítséget, ha denoszumab után izomspazmusok, rángások vagy izomgörcsök, illetve a száj körül vagy az ujjakban zsibbadás vagy bizsergés jelentkezik, különösen előrehaladott vesebetegség esetén (súlyos kalciumhiány, hipokalcémia lehetséges). Akkor is kérjen segítséget, ha szájon át szedett biszfoszfonát mellett mellkasi fájdalom, fájdalmas vagy nehezített nyelés vagy újonnan jelentkező gyomorégés lép fel, illetve ha bármelyik adag után arc- vagy torokduzzanat vagy légzési nehézség jelentkezik.
A legfontosabbak
- A biszfoszfonátok (alendronát, rizedronát, zoledronsav) és a denoszumab lassítják a csontlebontást, és csökkentik a törések kockázatát csontritkulásban. A kalcium és a D-vitamin segíti a hatásukat, de nem helyettesíti őket.
- A szájon át szedett biszfoszfonátok csak akkor hatnak, és csak akkor biztonságosak a nyelőcső számára, ha pontosan az előírás szerint szedik őket: ébredéskor, csak sima vízzel, legalább 30 perccel az étel, ital vagy más gyógyszer előtt, és felegyenesedett testhelyzetben maradva.
- Mindegyik gyógyszer ritka, de súlyos mellékhatása az állkapocscsont elhalása (oszteonekrózisa) és az atípusos combcsonttörés. Jelezze, ha újonnan comb- vagy lágyéktáji fájdalom jelentkezik.
- A denoszumabot ne hagyja abba terv nélkül. A csontvesztés visszatérhet fokozott mértékben (rebound), és több csigolyatörés is kialakulhat, ezért át kell állni egy másik csontlebontást gátló (antireszorptív) gyógyszerre.
- 2024 januárja óta a denoszumab FDA-féle keretes figyelmeztetést (boxed warning) visel a súlyos, néha halálos kimenetelű hipokalcémia miatt előrehaladott krónikus vesebetegségben (eGFR 30 alatt), a dializált betegeket is beleértve.
Hogyan hatnak, és kik használják őket
A biszfoszfonátok a csonthoz kötődnek, és gátolják a csontot lebontó sejteket. A denoszumab a RANK-ligand elleni antitest; a RANK-ligandra az oszteoklasztoknak a kialakulásukhoz és működésükhöz van szükségük. Az amerikai alkalmazási előírások a posztmenopauzás csontritkulásra, a férfiak csontritkulására és a glükokortikoid okozta csontritkulásra terjednek ki. A denoszumab a csonttömeg növelésére is engedélyezett prosztatarák miatt androgéndeprivációs kezelésben részesülő férfiaknál, valamint emlőrák miatt aromatázgátlót szedő nőknél. Az onkológiai készítmények ugyanazokat a hatóanyagokat tartalmazzák más adagban (zoledronsav esetén Zometa, denoszumab esetén Xgeva). Egy beteg nem kaphat egyszerre két, azonos hatóanyagú készítményt. Az Egyesült Államokban 2024 óta több denoszumab-bioszimiláris készítményt is engedélyeztek.
Hogyan kell alkalmazni őket
Szájon át szedett alendronát és azonnali hatóanyag-leadású rizedronát
- Szokásos kezelési adagok: alendronát hetente egyszer 70 mg (vagy naponta 10 mg); rizedronát hetente egyszer 35 mg, naponta 5 mg, havonta két egymást követő napon 75 mg, vagy havonta egyszer 150 mg.
- Felkeléskor vegye be egy teli pohár (180–240 mL) sima vízzel. Ne használjon ásványvizet, kávét, gyümölcslét vagy tejet.
- Várjon legalább 30 percet a nap első étkezése, itala vagy más gyógyszere előtt. Rövidebb várakozás, illetve étellel együtt történő bevétel csökkenti a felszívódást.
- Legalább 30 percig ne feküdjön le, alendronát esetén pedig ne az első étkezés előtt. Soha ne vegye be lefekvéskor.
- A kalciumot, a savlekötőket és az egyéb kalciumot, vasat vagy magnéziumot tartalmazó gyógyszereket a nap más időpontjában vegye be, mert gátolják a felszívódást.
- Kimaradt heti alendronát: vegye be másnap reggel, miután eszébe jutott, majd térjen vissza a szokásos napjához. Soha ne vegyen be két adagot ugyanazon a napon.
A késleltetett hatóanyag-leadású rizedronát (Atelvia) kivétel: közvetlenül reggeli után vegye be legalább 120 mL vízzel, mert éhgyomorra bevéve nő a hasi fájdalom kockázata. Ezután is maradjon felegyenesedve 30 percig.
Zoledronsav
Csontritkulásban évente egyszer 5 mg-ot adnak intravénás infúzióban, legalább 15 perc alatt (megelőzésre 2 évente egyszer). Előtte gondoskodni kell a megfelelő folyadékellátottságról. Az infúzió után adott paracetamol (acetaminofen) csökkentheti az influenzaszerű akut fázisú reakciót. A vizsgálatokban ez 18%-nál lázat, 9%-nál izomfájdalmat és 7%-nál ízületi fájdalmat okozott, többnyire 3 napon belül.
Denoszumab
A 60 mg denoszumabot egészségügyi szakember adja be bőr alá, 6 havonta. Ha egy adag kimaradt, a lehető leghamarabb be kell adni, és a következőt ezt követően 6 hónap múlva kell ütemezni. Az alkalmazási előírás szerint a betegeknek naponta 1000 mg kalciumot és legalább 400 NE (nemzetközi egység) D-vitamint kell szedniük.
Súlyos mellékhatások
Nyelőcső és gyomor (szájon át szedett biszfoszfonátok)
Nyelőcsőgyulladást, nyelőcsőfekélyt és eróziókat okozhatnak. Óvatosság szükséges aktív felső emésztőrendszeri problémák, például Barrett-nyelőcső, nyelési nehézség, gyomorhurut vagy fekély esetén, valamint aszpirin vagy nem szteroid gyulladásgátlók (NSAID-ok) szedésekor. Hagyja abba a szedést, és kérjen orvosi felülvizsgálatot, ha a nyelés fájdalmassá vagy nehézzé válik, vagy ha mellkasi fájdalom vagy gyomorégés kezdődik vagy rosszabbodik.
Az állkapocscsont elhalása
Szabaddá vált, nem gyógyuló állkapocscsont, általában foghúzás vagy helyi fertőzés után. Kockázati tényezők az invazív fogászati beavatkozások, a daganatos betegség, a kemoterápia, a kortikoszteroidok, az angiogenezisgátlók, a rossz szájhigiénia, az ínybetegség és a rosszul illeszkedő fogpótlás. A kockázat a biszfoszfonát hosszabb használatával nőhet. Az alkalmazási előírások a kezelés megkezdése előtt szájüregi vizsgálatot, a kockázati tényezőkkel rendelkezőknek pedig megelőző fogászati ellátást javasolnak. Tartson fenn jó szájhigiéniát, és tájékoztassa a fogorvost a gyógyszerről.
Atípusos combcsonttörések
Kis energiájú sérülés hatására kialakuló haránt vagy rövid ferde törések a combcsont szárán, néha mindkét oldalon. Bárkinél, akinél újonnan comb-, csípő- vagy lágyéktáji fájdalom jelentkezik, képalkotó vizsgálat szükséges a nem teljes törés kizárására, és a másik lábat is meg kell vizsgálni. Mérlegelni kell a kezelés felfüggesztését.
Egyéb
- Biszfoszfonátok mellett súlyos, néha cselekvőképtelenséget okozó csont-, ízületi vagy izomfájdalom jelentkezhet. Súlyos esetben hagyja abba a szedést; a legtöbben javulnak az abbahagyás után.
- Denoszumab: súlyos fertőzések, köztük cellulitisz (bőr alatti kötőszövet-gyulladás), bőrreakciók (bőrgyulladás, ekcéma, kiütés) és allergiás reakciók, köztük anafilaxia.
- Zoledronsav: akut veseelégtelenség, ritkán dialízist igénylő vagy halálos kimenetelű, akár egyetlen adag után is.
Abbahagyás, váltás és gyógyszerszünet
- Biszfoszfonátok: az alkalmazási előírások szerint a kezelés optimális időtartama nem ismert. A szükségességet rendszeresen újra kell értékelni. Alacsony törési kockázatú betegeknél 3–5 év után mérlegelhető az abbahagyás, és az abbahagyás után időszakosan újra kell értékelni a törési kockázatot.
- Denoszumab: abbahagyás után a csontátépülés 9 hónapon belül a kezelés előtti szint fölé emelkedik, a csontsűrűség pedig 18 hónapon belül visszatér a kiindulási értékre. Új csigolyatörések már 7 hónappal (átlagosan 19 hónappal) az utolsó adag után előfordultak. A korábbi csigolyatörés többszörös törést jelzett előre. Ha a denoszumabot abbahagyják, át kell térni egy másik antireszorptív gyógyszerre, és ezt már a kezelés megkezdése előtt meg kell tervezni.
Kalcium és D-vitamin
Ezek az értékek az amerikai National Academies beviteli ajánlásaiból származnak, a MedlinePlus ismertetése szerint. Más országok kissé eltérő értékeket tesznek közzé.
- Kalcium (ajánlott napi bevitel, RDA): napi 1000 mg a 19–50 éves felnőtteknek és az 51–70 éves férfiaknak; napi 1200 mg az 50 év feletti nőknek és minden 70 év felettinek. Az elsődleges forrás lehetőleg az étel, különösen a tejtermékek. Étrend-kiegészítőt csak a hiány pótlására használjon.
- A kalcium felső határa: napi 2500 mg 19–50 éves korban és napi 2000 mg 50 év felett, az ételt és az étrend-kiegészítőket együtt számolva. A tartósan nagy bevitel egyeseknél növeli a vesekő kockázatát.
- Étrend-kiegészítők: a felszívódás akkor a legjobb, ha egyszerre legfeljebb 500 mg-ot vesz be. A kalcium-karbonát étellel együtt jobban felszívódik. A kalcium-citrát étellel és anélkül is jól felszívódik.
- D-vitamin (ajánlott napi bevitel, RDA): napi 600 NE (15 mikrogramm) 19–70 éves korban és napi 800 NE (20 mikrogramm) 70 év felett. A felnőttek felső határa napi 4000 NE (100 mikrogramm). A túl sok D-vitamin megemeli a vér kalciumszintjét, és károsíthatja a veséket.
- A kezelés előtt: bármelyik gyógyszer elkezdése előtt rendezni kell az alacsony kalciumszintet, mert ez mindegyiknek ellenjavallata. Zoledronsav esetén az ásványianyag-anyagcsere egyéb zavarait is (például pajzsmirigy- vagy mellékpajzsmirigy-műtét után, illetve felszívódási zavarban) előbb kezelni kell. A 70 év felettieknek, az idősotthonban élőknek, a krónikus betegeknek és a felszívódási zavarban szenvedőknek D-vitamin-pótlásra vagy a 25-hidroxi-D-vitamin-szint mérésére lehet szükségük.
Biztonság: mit kell ellenőrizni
- Ellenjavallatok: szájon át szedett biszfoszfonátok nem alkalmazhatók nyelőcsőszűkület vagy achalasia, a 30 percig tartó felegyenesedett testhelyzet megtartására való képtelenség, illetve alacsony kalciumszint esetén. A zoledronsav ellenjavallt 35 mL/min alatti kreatinin-clearance vagy akut vesekárosodás esetén. A denoszumab ellenjavallt alacsony kalciumszint és terhesség esetén.
- Vesék: az alendronát 35 mL/min, a rizedronát 30 mL/min alatti kreatinin-clearance esetén nem javasolt. Minden zoledronsav-adag előtt ellenőrizni kell a szérumkreatinint, és ki kell számolni a kreatinin-clearance-t (Cockcroft–Gault-képlet, tényleges testtömeggel). Fokozott óvatosság szükséges időseknél, vízhajtók szedésekor, kiszáradás esetén és más vesekárosító gyógyszerek mellett.
- Denoszumab előrehaladott krónikus vesebetegségben (CKD): a vesefunkció miatt nem kell módosítani az adagot, de 30 mL/min/1,73 m² alatti eGFR esetén vagy dialízis mellett a súlyos hipokalcémia kockázata sokkal nagyobb. A kezelés előtt fel kell mérni a CKD-hez társuló ásványianyag- és csontanyagcsere-zavart (intakt PTH, kalcium, 25(OH)- és 1,25(OH)₂-D-vitamin). A kezelést szakértőnek kell felügyelnie. Minden adag után az első hónapban hetente, majd havonta ellenőrizni kell a kalciumszintet. A kalcimimetikumok tovább növelik a kockázatot.
- Fogászat: a kezelés előtt szájüregi vizsgálatot kell végezni, az állkapocscsont-elhalás kockázati tényezőivel rendelkezőknek fogászati ellenőrzést és megelőző fogászati ellátást kell szervezni, a kezelés alatt pedig fenn kell tartani a jó szájhigiéniát.
- Terhesség és szoptatás: terhesség esetén a szájon át szedett biszfoszfonátot abba kell hagyni. Denoszumab előtt ki kell zárni a terhességet, és a kezelés alatt, valamint az utolsó adag után legalább 5 hónapig hatékony fogamzásgátlást kell alkalmazni. Nincs adat arról, hogy a denoszumab megjelenik-e az anyatejben.
- Idősek: figyelni kell a folyadékellátottságra és a vesefunkcióra zoledronsav előtt, a nyelési képességre és a testtartásra a tabletták esetén, valamint a kalciumbevitelre.
Gyakran ismételt kérdések
Bevehetem a biszfoszfonátot kávéval vagy a többi reggeli tablettámmal együtt?
Nem. Csak sima vizet használjon, és várjon legalább 30 percet a kávé, az étel vagy más gyógyszerek előtt. A kalcium-kiegészítőt a nap későbbi részében vegye be.
Abba kell hagynom a biszfoszfonátot fogászati kezelés előtt?
Szóljon a fogorvosának. Invazív beavatkozások esetén az alkalmazási előírás megjegyzi, hogy a biszfoszfonát abbahagyása csökkentheti az állkapocs-kockázatot, de a döntés egyéni, és a kezelőorvosával együtt hozzák meg.
Egyszerűen abbahagyhatom a denoszumab-injekciókat?
Terv nélkül nem. Az abbahagyás gyors csontvesztést okoz, és több gerinctörést is kiválthat. A kezelőorvosának egy másik csontgyógyszert kell biztosítania.
Jobb, ha több kalciumot viszek be?
Nem. Törekedjen az ajánlott mennyiségre, főleg ételből. A felső határ túllépése többletelőny nélkül növeli a kockázatot, például a vesekőét.
Források
- Az FDA által jóváhagyott amerikai alkalmazási előírás, alendronát (Fosamax). DailyMed
- Az FDA által jóváhagyott amerikai alkalmazási előírás, rizedronát (Actonel). DailyMed
- Az FDA által jóváhagyott amerikai alkalmazási előírás, késleltetett hatóanyag-leadású rizedronát (Atelvia). DailyMed
- Az FDA által jóváhagyott amerikai alkalmazási előírás, zoledronsav 5 mg (Reclast). DailyMed
- Az FDA által jóváhagyott amerikai alkalmazási előírás, denoszumab 60 mg (Prolia). DailyMed
- Az FDA gyógyszerbiztonsági közleménye: keretes figyelmeztetés a Prolia okozta súlyos hipokalcémia miatt előrehaladott CKD-ben, 2024. január. fda.gov
- MedlinePlus. Calcium in diet. medlineplus.gov
- MedlinePlus. Vitamin D. medlineplus.gov
Ez a cikk oktatási célt szolgál, és nem helyettesíti annak az orvosnak vagy gyógyszerésznek a tanácsát, aki ismeri az érintett kórtörténetét és egyéb gyógyszereit.
