فوراً کمک بگیرید اگر پس از دنوزوماب دچار اسپاسم، پرش یا گرفتگی عضلات، یا بی‌حسی یا گزگز اطراف دهان یا در انگشتان شدید، به‌ویژه در بیماری پیشرفته کلیه (احتمال کاهش شدید کلسیم). همچنین در صورت درد قفسه سینه، بلع دردناک یا دشوار، یا سوزش سر دل تازه هنگام مصرف بیس‌فسفونات خوراکی، یا تورم صورت یا گلو یا تنگی نفس پس از هر دوز، کمک بگیرید.
نکات کلیدی
- بیس‌فسفونات‌ها (آلندرونات، ریزدرونات، زولدرونیک اسید) و دنوزوماب تخریب استخوان را کند می‌کنند و خطر شکستگی را در پوکی استخوان کاهش می‌دهند. کلسیم و ویتامین D به اثر آن‌ها کمک می‌کنند اما جایگزین آن‌ها نیستند.
- بیس‌فسفونات‌های خوراکی تنها زمانی اثر می‌کنند و برای مری بی‌خطر می‌مانند که دقیقاً طبق دستور مصرف شوند: هنگام بیدار شدن، فقط با آب ساده، دست‌کم 30 دقیقه پیش از غذا، نوشیدنی یا داروهای دیگر، و با صاف ماندن بدن.
- عوارض نادر اما جدی همه این داروها شامل استئونکروز فک و شکستگی‌های آتیپیک استخوان ران است. هر درد تازه در ران یا کشاله ران را گزارش دهید.
- دنوزوماب را بدون برنامه قطع نکنید. تحلیل استخوان به‌صورت برگشتی افزایش می‌یابد و ممکن است شکستگی‌های متعدد مهره‌ای رخ دهد، بنابراین باید به داروی ضدجذب دیگری تغییر داده شود.
- از ژانویه 2024، دنوزوماب یک هشدار کادردار سازمان غذا و داروی آمریکا (FDA) درباره کاهش شدید و گاه کشنده کلسیم در بیماری مزمن پیشرفته کلیه (eGFR کمتر از 30)، از جمله دیالیز، دارد.
چگونه اثر می‌کنند و چه کسانی مصرف می‌کنند
بیس‌فسفونات‌ها به استخوان متصل می‌شوند و سلول‌هایی را که آن را تخریب می‌کنند مهار می‌کنند. دنوزوماب آنتی‌بادی علیه لیگاند RANK است که استئوکلاست‌ها برای تشکیل و فعالیت به آن نیاز دارند. بروشورهای آمریکایی پوکی استخوان پس از یائسگی، پوکی استخوان در مردان و پوکی استخوان ناشی از گلوکوکورتیکوئید را پوشش می‌دهند. دنوزوماب همچنین برای افزایش توده استخوانی در مردانی که برای سرطان پروستات درمان محرومیت از آندروژن می‌گیرند و در زنانی که برای سرطان پستان مهارکننده آروماتاز مصرف می‌کنند تأیید شده است. فرآورده‌های انکولوژی همان مواد مؤثر را با دوزهای متفاوت دارند (Zometa برای زولدرونیک اسید، Xgeva برای دنوزوماب). یک فرد نباید دو فرآورده با ماده مؤثر یکسان دریافت کند. از سال 2024 چند بیوسیمیلار دنوزوماب در آمریکا تأیید شده است.
نحوه مصرف
آلندرونات خوراکی و ریزدرونات با رهش فوری
- دوزهای درمانی معمول: آلندرونات 70 میلی‌گرم یک بار در هفته (یا 10 میلی‌گرم روزانه)؛ ریزدرونات 35 میلی‌گرم یک بار در هفته، 5 میلی‌گرم روزانه، 75 میلی‌گرم در دو روز پیاپی در ماه، یا 150 میلی‌گرم یک بار در ماه.
- هنگام برخاستن از خواب، با یک لیوان پر (180 تا 240 میلی‌لیتر) آب ساده مصرف کنید. از آب معدنی، قهوه، آبمیوه یا شیر استفاده نکنید.
- دست‌کم 30 دقیقه پیش از نخستین غذا، نوشیدنی یا داروی دیگر روز صبر کنید. صبر کردن کمتر، یا مصرف همراه غذا، جذب را کاهش می‌دهد.
- دست‌کم 30 دقیقه دراز نکشید، و در مورد آلندرونات تا پس از نخستین غذا دراز نکشید. هرگز آن را هنگام خواب مصرف نکنید.
- کلسیم، آنتی‌اسیدها و داروهای دیگر حاوی کلسیم، آهن یا منیزیم را در زمان دیگری از روز مصرف کنید، زیرا جلوی جذب را می‌گیرند.
- فراموش کردن دوز هفتگی آلندرونات: صبح روز بعد از به یاد آوردن آن را مصرف کنید، سپس به روز معمول خود برگردید. هرگز دو دوز را در یک روز مصرف نکنید.
ریزدرونات با رهش تأخیری (Atelvia) استثنا است: آن را بلافاصله پس از صبحانه با دست‌کم 120 میلی‌لیتر آب مصرف کنید، زیرا مصرف ناشتا خطر درد شکم را افزایش می‌دهد. با این حال 30 دقیقه صاف بمانید.
زولدرونیک اسید
برای پوکی استخوان، 5 میلی‌گرم با انفوزیون وریدی در مدت دست‌کم 15 دقیقه، یک بار در سال (برای پیشگیری یک بار هر 2 سال) تجویز می‌شود. ابتدا مطمئن شوید که فرد به‌خوبی هیدراته است. پاراستامول (استامینوفن) پس از انفوزیون ممکن است واکنش فاز حاد شبه‌آنفلوانزا را کاهش دهد. در کارآزمایی‌ها این واکنش در 18% تب، در 9% درد عضلانی و در 7% درد مفصلی ایجاد کرد، بیشتر در طی 3 روز.
دنوزوماب
دنوزوماب 60 میلی‌گرم هر 6 ماه با تزریق زیرجلدی توسط کادر درمانی انجام می‌شود. اگر دوزی فراموش شد، باید هرچه زودتر تزریق شود و دوز بعدی 6 ماه پس از آن برنامه‌ریزی شود. بروشور به بیماران دستور می‌دهد روزانه 1,000 میلی‌گرم کلسیم و دست‌کم 400 واحد بین‌المللی ویتامین D مصرف کنند.
عوارض جانبی جدی
مری و معده (بیس‌فسفونات‌های خوراکی)
این داروها می‌توانند باعث ازوفاژیت، زخم و ساییدگی مری شوند. در صورت وجود مشکلات فعال دستگاه گوارش فوقانی مانند مری بارت، دشواری بلع، گاستریت یا زخم، و همراه با آسپرین یا داروهای ضدالتهابی غیراستروئیدی (NSAIDs) احتیاط کنید. اگر بلع دردناک یا دشوار شد، یا درد قفسه سینه یا سوزش سر دل شروع شد یا بدتر شد، دارو را قطع کنید و برای بررسی مراجعه کنید.
استئونکروز فک
استخوان فک بیرون‌زده که بهبود نمی‌یابد، معمولاً پس از کشیدن دندان یا عفونت موضعی. عوامل خطر شامل کارهای تهاجمی دندانپزشکی، سرطان، شیمی‌درمانی، کورتیکواستروئیدها، مهارکننده‌های رگ‌زایی، بهداشت ضعیف دهان، بیماری لثه و دندان مصنوعی نامناسب است. خطر ممکن است با مصرف طولانی‌تر بیس‌فسفونات افزایش یابد. بروشورها معاینه دهان پیش از شروع و مراقبت پیشگیرانه دندانپزشکی را برای افراد دارای عوامل خطر توصیه می‌کنند. بهداشت دهان را به‌خوبی رعایت کنید و دندانپزشک را از مصرف دارو مطلع کنید.
شکستگی‌های آتیپیک استخوان ران
شکستگی‌های عرضی یا مایل کوتاه تنه استخوان ران با ضربه کم، گاهی در هر دو طرف. هر کسی که درد تازه در ران، لگن یا کشاله ران دارد به تصویربرداری برای رد شکستگی ناقص نیاز دارد، و پای دیگر نیز باید بررسی شود. باید قطع موقت درمان را در نظر گرفت.
سایر عوارض
- درد شدید استخوان، مفصل یا عضله، که گاهی ناتوان‌کننده است، ممکن است با بیس‌فسفونات‌ها رخ دهد. اگر شدید بود دارو را قطع کنید؛ بیشتر افراد پس از قطع بهتر می‌شوند.
- دنوزوماب: عفونت‌های جدی از جمله سلولیت، واکنش‌های پوستی (درماتیت، اگزما، بثورات) و واکنش‌های آلرژیک از جمله آنافیلاکسی.
- زولدرونیک اسید: نارسایی حاد کلیه، که به‌ندرت نیاز به دیالیز پیدا می‌کند یا کشنده است، حتی پس از یک دوز.
قطع، تغییر دارو و وقفه درمانی
- بیس‌فسفونات‌ها: بروشورها بیان می‌کنند که بهترین مدت درمان مشخص نیست. نیاز به دارو را به‌طور منظم دوباره ارزیابی کنید. در افراد با خطر شکستگی پایین، قطع دارو پس از 3 تا 5 سال را در نظر بگیرید و پس از قطع، خطر شکستگی آن‌ها را به‌طور دوره‌ای دوباره بررسی کنید.
- دنوزوماب: پس از قطع، بازچرخش استخوان تا 9 ماه از سطح پیش از درمان بالاتر می‌رود و تراکم استخوان طی 18 ماه به سطح پایه برمی‌گردد. شکستگی‌های تازه مهره‌ای حتی 7 ماه پس از آخرین دوز (به‌طور میانگین 19 ماه پس از آن) رخ دادند. شکستگی مهره‌ای قبلی پیش‌بینی‌کننده شکستگی‌های متعدد بود. اگر دنوزوماب قطع شود، به داروی ضدجذب دیگری منتقل شوید و این را پیش از شروع برنامه‌ریزی کنید.
کلسیم و ویتامین D
این مقادیر از مقادیر دریافت آکادمی‌های ملی آمریکا، به شکلی که MedlinePlus ارائه کرده، گرفته شده است. کشورهای دیگر ارقام کمی متفاوتی منتشر می‌کنند.
- کلسیم (RDA، مقدار توصیه‌شده روزانه): 1,000 میلی‌گرم در روز برای بزرگسالان 19 تا 50 سال و مردان 51 تا 70 سال؛ 1,200 میلی‌گرم در روز برای زنان بالای 50 سال و همه افراد بالای 70 سال. غذا، به‌ویژه لبنیات، منبع ترجیحی است. مکمل را فقط برای جبران کمبود اضافه کنید.
- حد بالای کلسیم: 2,500 میلی‌گرم در روز در سن 19 تا 50 سال و 2,000 میلی‌گرم در روز بالای 50 سال، با احتساب غذا و مکمل‌ها. دریافت زیاد طولانی‌مدت در برخی افراد خطر سنگ کلیه را بالا می‌برد.
- مکمل‌ها: جذب در مقدار حداکثر 500 میلی‌گرم در هر نوبت بهترین است. کربنات کلسیم همراه غذا بهتر جذب می‌شود. سیترات کلسیم با غذا یا بدون غذا به‌خوبی جذب می‌شود.
- ویتامین D (RDA): 600 واحد بین‌المللی (15 میکروگرم) در روز در سن 19 تا 70 سال، و 800 واحد بین‌المللی (20 میکروگرم) بالای 70 سال. حد بالا برای بزرگسالان 4,000 واحد بین‌المللی (100 میکروگرم) در روز است. مصرف بیش از حد کلسیم خون را بالا می‌برد و می‌تواند به کلیه‌ها آسیب بزند.
- پیش از درمان: کمبود کلسیم را پیش از شروع هر یک از این داروها اصلاح کنید؛ این وضعیت منع مصرف همه آن‌هاست. برای زولدرونیک اسید، سایر اختلالات متابولیسم مواد معدنی (برای نمونه پس از جراحی تیروئید یا پاراتیروئید، یا در سوءجذب) نیز باید ابتدا درمان شوند. افراد بالای 70 سال، ساکنان مراکز نگهداری، بیماران مزمن و افراد مبتلا به سوءجذب ممکن است به مکمل ویتامین D یا اندازه‌گیری سطح 25-هیدروکسی ویتامین D نیاز داشته باشند.
ایمنی: چه چیزهایی را بررسی کنیم
- موارد منع مصرف: بیس‌فسفونات‌های خوراکی نباید در تنگی مری یا آشالازی، ناتوانی در صاف ماندن به مدت 30 دقیقه، یا کمبود کلسیم مصرف شوند. زولدرونیک اسید در کلیرانس کراتینین کمتر از 35 میلی‌لیتر در دقیقه یا آسیب حاد کلیه منع مصرف دارد. دنوزوماب در کمبود کلسیم و در بارداری منع مصرف دارد.
- کلیه‌ها: آلندرونات در کلیرانس کراتینین کمتر از 35 میلی‌لیتر در دقیقه، و ریزدرونات در کمتر از 30 میلی‌لیتر در دقیقه توصیه نمی‌شود. پیش از هر دوز زولدرونیک اسید، کراتینین سرم را بررسی کنید و کلیرانس کراتینین را محاسبه کنید (فرمول Cockcroft-Gault، با وزن واقعی بدن). در سالمندان، مصرف دیورتیک‌ها، کم‌آبی و سایر داروهای سمی برای کلیه احتیاط بیشتری کنید.
- دنوزوماب در بیماری مزمن پیشرفته کلیه: تغییر دوز بر اساس عملکرد کلیه لازم نیست، اما با eGFR کمتر از 30 میلی‌لیتر/دقیقه/1.73 متر مربع یا در دیالیز، خطر هیپوکلسمی شدید بسیار بیشتر است. پیش از شروع، اختلال مواد معدنی و استخوان ناشی از بیماری مزمن کلیه را ارزیابی کنید (PTH سالم، کلسیم، ویتامین D به‌صورت 25(OH) و 1,25(OH)₂). درمان باید زیر نظر متخصص باشد. کلسیم را در ماه نخست پس از هر دوز هر هفته و سپس هر ماه پایش کنید. کلسیمیمتیک‌ها خطر را افزایش می‌دهند.
- دندان: پیش از شروع معاینه دهان انجام دهید، برای افراد دارای عوامل خطر نکروز فک معاینه دندانپزشکی و دندانپزشکی پیشگیرانه ترتیب دهید، و در طول درمان بهداشت دهان را حفظ کنید.
- بارداری و شیردهی: اگر بارداری رخ داد، بیس‌فسفونات‌های خوراکی را قطع کنید. پیش از دنوزوماب بارداری را رد کنید و در طول درمان و دست‌کم تا 5 ماه پس از آخرین دوز از روش مؤثر پیشگیری از بارداری استفاده کنید. اطلاعاتی درباره وجود دنوزوماب در شیر انسان در دست نیست.
- سالمندان: پیش از زولدرونیک اسید به وضعیت آب بدن و عملکرد کلیه، در مصرف قرص‌های خوراکی به توانایی بلع و وضعیت بدن، و به دریافت کلسیم توجه کنید.
پرسش‌های متداول
آیا می‌توانم بیس‌فسفونات خود را با قهوه یا با قرص‌های صبحگاهی دیگرم بخورم؟
خیر. فقط از آب ساده استفاده کنید و دست‌کم 30 دقیقه پیش از قهوه، غذا یا داروهای دیگر صبر کنید. مکمل‌های کلسیم را دیرتر در طول روز مصرف کنید.
آیا پیش از کارهای دندانپزشکی باید بیس‌فسفونات را قطع کنم؟
به دندانپزشک خود بگویید. برای اقدامات تهاجمی، بروشور اشاره می‌کند که قطع بیس‌فسفونات ممکن است خطر فک را کاهش دهد، اما این تصمیم فردی است و با پزشک تجویزکننده گرفته می‌شود.
آیا می‌توانم تزریق دنوزوماب را به‌سادگی قطع کنم؟
نه بدون برنامه. قطع آن باعث تحلیل سریع استخوان می‌شود و می‌تواند چند شکستگی ستون فقرات ایجاد کند. پزشک تجویزکننده باید داروی استخوانی دیگری را ترتیب دهد.
آیا کلسیم بیشتر بهتر است؟
خیر. مقدار توصیه‌شده را، بیشتر از راه غذا، هدف بگیرید. فراتر رفتن از حد بالا خطرهایی مانند سنگ کلیه را بدون سود اضافه افزایش می‌دهد.
منابع
- بروشور تأییدشده FDA آمریکا، آلندرونات (Fosamax). DailyMed
- بروشور تأییدشده FDA آمریکا، ریزدرونات (Actonel). DailyMed
- بروشور تأییدشده FDA آمریکا، ریزدرونات با رهش تأخیری (Atelvia). DailyMed
- بروشور تأییدشده FDA آمریکا، زولدرونیک اسید 5 میلی‌گرم (Reclast). DailyMed
- بروشور تأییدشده FDA آمریکا، دنوزوماب 60 میلی‌گرم (Prolia). DailyMed
- اطلاعیه ایمنی دارویی FDA آمریکا: هشدار کادردار درباره هیپوکلسمی شدید با Prolia در بیماری مزمن پیشرفته کلیه، ژانویه 2024. fda.gov
- MedlinePlus. کلسیم در رژیم غذایی. medlineplus.gov
- MedlinePlus. ویتامین D. medlineplus.gov
این مقاله برای آموزش است و جایگزین توصیه پزشک یا داروسازی که سابقه و داروهای دیگر فرد را می‌شناسد نیست.
