Bisphosphonates, dénosumab, calcium et vitamine D

Obtenez une aide urgente en cas de spasmes musculaires, de contractions involontaires ou de crampes, ou d'engourdissements ou de picotements autour de la bouche ou dans les doigts après le dénosumab, en particulier en cas de maladie rénale avancée (possible hypocalcémie sévère). Consultez aussi en cas de douleur thoracique, de déglutition douloureuse ou difficile ou de brûlures d'estomac nouvelles sous bisphosphonate oral, ou en cas de gonflement du visage ou de la gorge ou de difficulté à respirer après n'importe quelle dose.

Points clés

• Les bisphosphonates (alendronate, risédronate, acide zolédronique) et le dénosumab ralentissent la destruction osseuse et réduisent le risque de fracture dans l'ostéoporose. Le calcium et la vitamine D les complètent mais ne les remplacent pas.
• Les bisphosphonates oraux ne sont efficaces, et ne restent sans danger pour l'œsophage, que s'ils sont pris exactement comme indiqué : au réveil, avec de l'eau plate uniquement, au moins 30 minutes avant tout aliment, boisson ou autre médicament, en restant en position verticale.
• Parmi les effets rares mais graves de tous ces médicaments figurent l'ostéonécrose de la mâchoire et les fractures atypiques du fémur. Signalez toute nouvelle douleur de la cuisse ou de l'aine.
• N'arrêtez pas le dénosumab sans plan. La perte osseuse rebondit et des fractures vertébrales multiples peuvent survenir : il faut donc passer à un autre médicament antirésorptif.
• Depuis janvier 2024, le dénosumab porte un avertissement encadré de la FDA concernant une hypocalcémie sévère, parfois mortelle, en cas d'insuffisance rénale chronique avancée (DFGe inférieur à 30), y compris sous dialyse.

Mode d'action et indications

Les bisphosphonates se fixent sur l'os et inhibent les cellules qui le détruisent. Le dénosumab est un anticorps dirigé contre le ligand de RANK, dont les ostéoclastes ont besoin pour se former et fonctionner. Les notices américaines couvrent l'ostéoporose post-ménopausique, l'ostéoporose de l'homme et l'ostéoporose induite par les glucocorticoïdes. Le dénosumab est aussi indiqué pour augmenter la masse osseuse chez les hommes sous traitement par suppression androgénique pour un cancer de la prostate et chez les femmes sous inhibiteurs de l'aromatase pour un cancer du sein. Les produits d'oncologie utilisent les mêmes principes actifs à d'autres doses (Zometa pour l'acide zolédronique, Xgeva pour le dénosumab). Une personne ne doit pas recevoir deux produits contenant le même principe actif. Plusieurs biosimilaires du dénosumab sont autorisés aux États-Unis depuis 2024.

Comment les prendre

Alendronate oral et risédronate à libération immédiate

• Doses de traitement habituelles : alendronate 70 mg une fois par semaine (ou 10 mg par jour) ; risédronate 35 mg une fois par semaine, 5 mg par jour, 75 mg deux jours consécutifs par mois, ou 150 mg une fois par mois.
• Prenez-le au lever, avec un grand verre (180 à 240 mL) d'eau plate. N'utilisez pas d'eau minérale, de café, de jus ni de lait.
• Attendez au moins 30 minutes avant le premier aliment, la première boisson ou le premier autre médicament de la journée. Attendre moins longtemps, ou le prendre avec de la nourriture, réduit son absorption.
• Ne vous allongez pas pendant au moins 30 minutes et, pour l'alendronate, pas avant d'avoir pris le premier aliment. Ne le prenez jamais au coucher.
• Prenez le calcium, les antiacides et les autres médicaments contenant du calcium, du fer ou du magnésium à un autre moment de la journée, car ils bloquent l'absorption.
• Oubli de la dose hebdomadaire d'alendronate : prenez-la le matin qui suit le moment où vous vous en apercevez, puis revenez à votre jour habituel. Ne prenez jamais deux doses le même jour.

Le risédronate à libération retardée (Atelvia) fait exception : prenez-le immédiatement après le petit-déjeuner avec au moins 120 mL d'eau, car le prendre à jeun augmente le risque de douleurs abdominales. Restez tout de même en position verticale pendant 30 minutes.

Acide zolédronique

Dans l'ostéoporose, administrer 5 mg en perfusion intraveineuse d'au moins 15 minutes une fois par an (une fois tous les 2 ans en prévention). Vérifiez d'abord que la personne est bien hydratée. Le paracétamol (acétaminophène) après la perfusion peut atténuer la réaction de phase aiguë de type grippal. Dans les essais, celle-ci a provoqué de la fièvre chez 18 %, des douleurs musculaires chez 9 % et des douleurs articulaires chez 7 % des patients, surtout dans les 3 jours.

Dénosumab

Le dénosumab 60 mg est administré par injection sous-cutanée tous les 6 mois par un professionnel de santé. En cas d'oubli d'une dose, l'administrer dès que possible et programmer la suivante 6 mois plus tard. La notice demande aux patients de prendre chaque jour 1 000 mg de calcium et au moins 400 UI de vitamine D.

Effets indésirables graves

Œsophage et estomac (bisphosphonates oraux)

Ils peuvent provoquer une œsophagite, des ulcères et des érosions de l'œsophage. Soyez prudent en cas de troubles digestifs hauts actifs, comme un endobrachyœsophage (œsophage de Barrett), des difficultés à avaler, une gastrite ou des ulcères, ainsi qu'avec l'aspirine ou les AINS. Arrêtez le traitement et faites-vous réévaluer si la déglutition devient douloureuse ou difficile, ou si une douleur thoracique ou des brûlures d'estomac apparaissent ou s'aggravent.

Ostéonécrose de la mâchoire

Os de la mâchoire exposé qui ne cicatrise pas, généralement après une extraction dentaire ou une infection locale. Les facteurs de risque comprennent les soins dentaires invasifs, le cancer, la chimiothérapie, les corticoïdes, les inhibiteurs de l'angiogenèse, une mauvaise hygiène bucco-dentaire, une maladie des gencives et des prothèses dentaires mal ajustées. Le risque peut augmenter avec une utilisation prolongée des bisphosphonates. Les notices recommandent un examen bucco-dentaire avant de commencer, et des soins dentaires préventifs chez les personnes présentant des facteurs de risque. Maintenez une bonne hygiène bucco-dentaire et informez le dentiste de ce traitement.

Fractures atypiques du fémur

Fractures transversales ou obliques courtes de la diaphyse du fémur, survenant après un traumatisme minime, parfois des deux côtés. Toute personne présentant une nouvelle douleur de la cuisse, de la hanche ou de l'aine doit passer une imagerie pour exclure une fracture incomplète, et l'autre jambe doit aussi être examinée. Une interruption du traitement doit être envisagée.

Autres

• Des douleurs osseuses, articulaires ou musculaires sévères, parfois invalidantes, peuvent survenir sous bisphosphonates. Arrêtez le traitement si elles sont sévères ; la plupart des personnes s'améliorent après l'arrêt.
• Dénosumab : infections graves, dont la cellulite, réactions cutanées (dermatite, eczéma, éruption) et réactions allergiques, dont l'anaphylaxie.
• Acide zolédronique : insuffisance rénale aiguë, nécessitant rarement une dialyse ou mortelle, même après une seule dose.

Arrêt, changement de traitement et fenêtres thérapeutiques

• Bisphosphonates : les notices indiquent que la durée optimale n'est pas connue. Réévaluez régulièrement la nécessité du traitement. Envisagez l'arrêt après 3 à 5 ans chez les personnes à faible risque de fracture, et réévaluez périodiquement leur risque de fracture après l'arrêt.
• Dénosumab : après l'arrêt, le remodelage osseux dépasse les niveaux d'avant traitement dès 9 mois, et la densité osseuse revient à sa valeur initiale en 18 mois. De nouvelles fractures vertébrales sont survenues dès 7 mois (en moyenne 19 mois) après la dernière dose. Un antécédent de fracture vertébrale prédisait des fractures multiples. Passez à un autre médicament antirésorptif si le dénosumab est arrêté, et planifiez-le avant de commencer.

Calcium et vitamine D

Ces quantités proviennent des valeurs d'apport des National Academies américaines, telles que présentées par MedlinePlus. D'autres pays publient des chiffres légèrement différents.

• Calcium (apport recommandé, RDA) : 1 000 mg par jour pour les adultes de 19 à 50 ans et les hommes de 51 à 70 ans ; 1 200 mg par jour pour les femmes de plus de 50 ans et toutes les personnes de plus de 70 ans. L'alimentation, en particulier les produits laitiers, est la source à privilégier. N'ajoutez un supplément que pour combler un manque.
• Limite supérieure pour le calcium : 2 500 mg par jour de 19 à 50 ans et 2 000 mg par jour après 50 ans, en comptant l'alimentation et les suppléments. Un apport élevé à long terme augmente le risque de calculs rénaux chez certaines personnes.
• Suppléments : l'absorption est meilleure avec au maximum 500 mg à la fois. Le carbonate de calcium est mieux absorbé avec de la nourriture. Le citrate de calcium est bien absorbé avec ou sans nourriture.
• Vitamine D (RDA) : 600 UI (15 microgrammes) par jour de 19 à 70 ans, et 800 UI (20 microgrammes) après 70 ans. La limite supérieure chez l'adulte est de 4 000 UI (100 microgrammes) par jour. Un excès augmente le calcium sanguin et peut endommager les reins.
• Avant le traitement : corrigez une hypocalcémie avant de commencer l'un de ces médicaments ; c'est une contre-indication à tous. Pour l'acide zolédronique, les autres troubles du métabolisme minéral (par exemple après une chirurgie de la thyroïde ou des parathyroïdes, ou en cas de malabsorption) doivent aussi être traités au préalable. Les personnes de plus de 70 ans, celles vivant en établissement de soins, les malades chroniques et les personnes atteintes de malabsorption peuvent avoir besoin de suppléments de vitamine D ou d'un dosage de la 25-hydroxyvitamine D.

Sécurité : ce qu'il faut vérifier

• Contre-indications : les bisphosphonates oraux ne doivent pas être utilisés en cas de sténose de l'œsophage ou d'achalasie, d'incapacité à rester en position verticale pendant 30 minutes, ou d'hypocalcémie. L'acide zolédronique est contre-indiqué si la clairance de la créatinine est inférieure à 35 mL/min ou en cas d'insuffisance rénale aiguë. Le dénosumab est contre-indiqué en cas d'hypocalcémie et pendant la grossesse.
• Reins : l'alendronate n'est pas recommandé en dessous d'une clairance de la créatinine de 35 mL/min, ni le risédronate en dessous de 30 mL/min. Avant chaque dose d'acide zolédronique, dosez la créatinine sérique et calculez la clairance de la créatinine (Cockcroft-Gault, poids réel). Soyez particulièrement prudent chez les personnes âgées, avec les diurétiques, en cas de déshydratation et avec d'autres médicaments néphrotoxiques.
• Dénosumab et insuffisance rénale chronique (IRC) avancée : aucune adaptation de dose n'est nécessaire selon la fonction rénale, mais avec un DFGe inférieur à 30 mL/min/1,73 m² ou sous dialyse, le risque d'hypocalcémie sévère est beaucoup plus élevé. Avant de commencer, évaluez les troubles minéraux et osseux liés à l'IRC (PTH intacte, calcium, 25(OH) et 1,25(OH)₂ vitamine D). Le traitement doit être supervisé par un spécialiste. Surveillez la calcémie chaque semaine pendant le premier mois après chaque dose, puis chaque mois. Les calcimimétiques augmentent le risque.
• Dents : faites un examen bucco-dentaire avant de commencer, organisez un contrôle dentaire et des soins préventifs pour les personnes présentant des facteurs de risque d'ostéonécrose de la mâchoire, et maintenez l'hygiène bucco-dentaire pendant le traitement.
• Grossesse et allaitement : arrêtez les bisphosphonates oraux en cas de grossesse. Excluez une grossesse avant le dénosumab et utilisez une contraception efficace pendant le traitement et pendant au moins 5 mois après la dernière dose. Il n'existe pas de données sur le passage du dénosumab dans le lait maternel.
• Personnes âgées : surveillez l'hydratation et la fonction rénale avant l'acide zolédronique, la capacité à avaler et la posture avec les comprimés oraux, ainsi que l'apport en calcium.

Questions fréquentes

Puis-je prendre mon bisphosphonate avec du café ou avec mes autres comprimés du matin ?

Non. Utilisez uniquement de l'eau plate et attendez au moins 30 minutes avant le café, la nourriture ou les autres médicaments. Prenez les suppléments de calcium plus tard dans la journée.

Dois-je arrêter mon bisphosphonate avant des soins dentaires ?

Prévenez votre dentiste. Pour les actes invasifs, la notice indique que l'arrêt d'un bisphosphonate peut réduire le risque pour la mâchoire, mais la décision est individuelle et se prend avec votre prescripteur.

Puis-je simplement arrêter les injections de dénosumab ?

Pas sans plan. L'arrêt entraîne une perte osseuse rapide et peut déclencher plusieurs fractures de la colonne vertébrale. Votre prescripteur doit prévoir un autre médicament pour les os.

Plus de calcium, est-ce mieux ?

Non. Visez la quantité recommandée, surtout par l'alimentation. Dépasser la limite supérieure ajoute des risques, comme les calculs rénaux, sans bénéfice supplémentaire.

Sources

• Notice approuvée par la FDA américaine, alendronate (Fosamax). DailyMed
• Notice approuvée par la FDA américaine, risédronate (Actonel). DailyMed
• Notice approuvée par la FDA américaine, risédronate à libération retardée (Atelvia). DailyMed
• Notice approuvée par la FDA américaine, acide zolédronique 5 mg (Reclast). DailyMed
• Notice approuvée par la FDA américaine, dénosumab 60 mg (Prolia). DailyMed
• Communication de sécurité de la FDA américaine : avertissement encadré concernant l'hypocalcémie sévère sous Prolia en cas d'IRC avancée, janvier 2024. fda.gov
• MedlinePlus. Calcium in diet. medlineplus.gov
• MedlinePlus. Vitamin D. medlineplus.gov

Cet article a une vocation éducative et ne remplace pas l'avis d'un médecin ou d'un pharmacien qui connaît les antécédents et les autres médicaments de la personne.