Chieda aiuto urgente in caso di spasmi muscolari, contrazioni involontarie o crampi, oppure intorpidimento o formicolio intorno alla bocca o alle dita dopo il denosumab, soprattutto in presenza di malattia renale avanzata (possibile ipocalcemia grave). Chieda aiuto anche in caso di dolore al petto, deglutizione dolorosa o difficile o bruciore di stomaco comparso di recente durante l'assunzione di un bisfosfonato orale, oppure di gonfiore del viso o della gola o difficoltà a respirare dopo qualsiasi dose.
Punti chiave
- I bisfosfonati (alendronato, risedronato, acido zoledronico) e il denosumab rallentano la distruzione dell'osso e riducono il rischio di fratture nell'osteoporosi. Calcio e vitamina D li sostengono ma non li sostituiscono.
- I bisfosfonati orali funzionano, e restano sicuri per l'esofago, solo se assunti esattamente come indicato: al risveglio, solo con acqua naturale, almeno 30 minuti prima di cibo, bevande o altri medicinali, restando in posizione eretta.
- Tra gli effetti rari ma gravi di tutti questi medicinali ci sono l'osteonecrosi della mandibola e le fratture atipiche del femore. Segnali qualsiasi nuovo dolore alla coscia o all'inguine.
- Non interrompa il denosumab senza un piano. La perdita ossea ha un effetto rimbalzo e possono verificarsi fratture vertebrali multiple, quindi occorre passare a un altro medicinale antiriassorbitivo.
- Da gennaio 2024 il denosumab riporta un'avvertenza in riquadro (boxed warning) della FDA per ipocalcemia grave, talvolta fatale, nella malattia renale cronica avanzata (eGFR inferiore a 30), dialisi compresa.
Come agiscono e chi li usa
I bisfosfonati si legano all'osso e inibiscono le cellule che lo distruggono. Il denosumab è un anticorpo contro il ligando di RANK, di cui gli osteoclasti hanno bisogno per formarsi e funzionare. Le schede tecniche statunitensi comprendono l'osteoporosi postmenopausale, l'osteoporosi maschile e l'osteoporosi indotta da glucocorticoidi. Il denosumab è inoltre autorizzato per aumentare la massa ossea negli uomini in terapia di deprivazione androgenica per tumore della prostata e nelle donne in terapia con inibitori dell'aromatasi per tumore della mammella. I prodotti oncologici usano gli stessi principi attivi a dosi diverse (Zometa per l'acido zoledronico, Xgeva per il denosumab). Una persona non deve ricevere due prodotti con lo stesso principio attivo. Dal 2024 negli Stati Uniti sono stati approvati diversi biosimilari del denosumab.
Come assumerli
Alendronato orale e risedronato a rilascio immediato
- Dosi di trattamento abituali: alendronato 70 mg una volta alla settimana (o 10 mg al giorno); risedronato 35 mg una volta alla settimana, 5 mg al giorno, 75 mg per due giorni consecutivi al mese o 150 mg una volta al mese.
- Lo assuma appena alzato, con un bicchiere pieno (da 180 a 240 mL) di acqua naturale. Non usi acqua minerale, caffè, succhi o latte.
- Aspetti almeno 30 minuti prima del primo cibo, della prima bevanda o del primo altro medicinale della giornata. Aspettare meno, o assumerlo con il cibo, ne riduce l'assorbimento.
- Non si sdrai per almeno 30 minuti e, per l'alendronato, non prima di aver mangiato il primo cibo. Non lo assuma mai prima di coricarsi.
- Assuma calcio, antiacidi e altri medicinali contenenti calcio, ferro o magnesio in un altro momento della giornata, perché ne bloccano l'assorbimento.
- Dose settimanale di alendronato dimenticata: la assuma la mattina successiva a quando se ne ricorda, poi torni al suo giorno abituale. Non assuma mai due dosi nello stesso giorno.
Il risedronato a rilascio ritardato (Atelvia) fa eccezione: lo assuma subito dopo la colazione con almeno 120 mL di acqua, perché assumerlo a digiuno aumenta il rischio di dolore addominale. Resti comunque in posizione eretta per 30 minuti.
Acido zoledronico
Per l'osteoporosi si somministrano 5 mg per infusione endovenosa della durata di almeno 15 minuti una volta all'anno (una volta ogni 2 anni per la prevenzione). Si assicuri prima che la persona sia ben idratata. Il paracetamolo (acetaminofene) dopo l'infusione può ridurre la reazione di fase acuta simil-influenzale. Negli studi questa ha causato febbre nel 18%, dolori muscolari nel 9% e dolori articolari nel 7% dei casi, per lo più entro 3 giorni.
Denosumab
Il denosumab 60 mg viene somministrato da un operatore sanitario con iniezione sottocutanea ogni 6 mesi. Se una dose viene saltata, va somministrata il prima possibile e la successiva programmata 6 mesi dopo. La scheda tecnica indica ai pazienti di assumere ogni giorno 1.000 mg di calcio e almeno 400 UI di vitamina D.
Effetti avversi gravi
Esofago e stomaco (bisfosfonati orali)
Possono causare esofagite, ulcere ed erosioni esofagee. Usare cautela in presenza di problemi attivi del tratto gastrointestinale superiore, come esofago di Barrett, difficoltà a deglutire, gastrite o ulcere, e con l'acido acetilsalicilico (aspirina) o i FANS. Interrompa e si faccia rivalutare se la deglutizione diventa dolorosa o difficile, o se compaiono o peggiorano dolore al petto o bruciore di stomaco.
Osteonecrosi della mandibola
Osso mandibolare esposto che non guarisce, di solito dopo un'estrazione dentaria o un'infezione locale. I fattori di rischio comprendono interventi odontoiatrici invasivi, tumore, chemioterapia, corticosteroidi, inibitori dell'angiogenesi, scarsa igiene orale, malattia gengivale e protesi dentarie mal adattate. Il rischio può aumentare con un uso più prolungato dei bisfosfonati. Le schede tecniche consigliano una visita del cavo orale prima di iniziare e cure odontoiatriche preventive per le persone con fattori di rischio. Mantenga una buona igiene orale e informi il dentista del medicinale.
Fratture atipiche del femore
Fratture trasversali od oblique corte della diafisi femorale dovute a traumi minimi, talvolta bilaterali. Chiunque abbia un nuovo dolore alla coscia, all'anca o all'inguine deve sottoporsi a esami di imaging per escludere una frattura incompleta, e va controllata anche l'altra gamba. Va presa in considerazione l'interruzione del trattamento.
Altro
- Con i bisfosfonati possono comparire dolori ossei, articolari o muscolari intensi, talvolta invalidanti. Interrompa se sono intensi; la maggior parte delle persone migliora dopo la sospensione.
- Denosumab: infezioni gravi tra cui la cellulite, reazioni cutanee (dermatite, eczema, eruzione) e reazioni allergiche tra cui l'anafilassi.
- Acido zoledronico: insufficienza renale acuta, raramente con necessità di dialisi o fatale, anche dopo una sola dose.
Sospensione, cambio di terapia e pause terapeutiche
- Bisfosfonati: le schede tecniche affermano che la durata ottimale non è nota. Rivaluti regolarmente la necessità. Consideri la sospensione dopo 3-5 anni nelle persone a basso rischio di frattura e ricontrolli periodicamente il loro rischio di frattura dopo la sospensione.
- Denosumab: dopo la sospensione, il turnover osseo supera i livelli pre-trattamento entro 9 mesi e la densità ossea torna ai valori di partenza entro 18 mesi. Nuove fratture vertebrali si sono verificate già a 7 mesi (in media a 19 mesi) dall'ultima dose. Una precedente frattura vertebrale era predittiva di fratture multiple. Passi a un altro medicinale antiriassorbitivo se il denosumab viene sospeso, e lo pianifichi prima di iniziare.
Calcio e vitamina D
Queste quantità provengono dai valori di assunzione delle National Academies statunitensi come presentati da MedlinePlus. Altri Paesi pubblicano valori leggermente diversi.
- Calcio (assunzione raccomandata, RDA): 1.000 mg al giorno per gli adulti dai 19 ai 50 anni e gli uomini dai 51 ai 70; 1.200 mg al giorno per le donne oltre i 50 anni e per tutti oltre i 70. Il cibo, soprattutto i latticini, è la fonte da preferire. Aggiunga un integratore solo per colmare una carenza.
- Limite massimo di calcio: 2.500 mg al giorno dai 19 ai 50 anni e 2.000 mg al giorno oltre i 50, contando cibo e integratori. Un'assunzione elevata a lungo termine aumenta il rischio di calcoli renali in alcune persone.
- Integratori: l'assorbimento è migliore con non più di 500 mg alla volta. Il carbonato di calcio è assorbito meglio con il cibo. Il citrato di calcio è ben assorbito con o senza cibo.
- Vitamina D (RDA): 600 UI (15 microgrammi) al giorno dai 19 ai 70 anni e 800 UI (20 microgrammi) oltre i 70. Il limite massimo per gli adulti è di 4.000 UI (100 microgrammi) al giorno. Un eccesso aumenta il calcio nel sangue e può danneggiare i reni.
- Prima del trattamento: correggere l'ipocalcemia prima di iniziare uno qualsiasi di questi medicinali; è una controindicazione per tutti. Per l'acido zoledronico vanno trattati prima anche gli altri disturbi del metabolismo minerale (per esempio dopo un intervento alla tiroide o alle paratiroidi, o in caso di malassorbimento). Le persone oltre i 70 anni, quelle che vivono in RSA o case di cura, i malati cronici e chi ha malassorbimento possono aver bisogno di integratori di vitamina D o di un dosaggio della 25-idrossivitamina D.
Sicurezza: cosa controllare
- Controindicazioni: i bisfosfonati orali non devono essere usati in caso di stenosi esofagea o acalasia, incapacità di restare in posizione eretta per 30 minuti o ipocalcemia. L'acido zoledronico è controindicato con clearance della creatinina inferiore a 35 mL/min o con danno renale acuto. Il denosumab è controindicato in caso di ipocalcemia e in gravidanza.
- Reni: l'alendronato non è raccomandato con clearance della creatinina inferiore a 35 mL/min, né il risedronato sotto i 30 mL/min. Prima di ogni dose di acido zoledronico, dosare la creatinina sierica e calcolare la clearance della creatinina (Cockcroft-Gault, peso corporeo reale). Prestare particolare attenzione negli anziani, con i diuretici, in caso di disidratazione e con altri medicinali nefrotossici.
- Denosumab nella malattia renale cronica (MRC) avanzata: non serve modificare la dose in base alla funzione renale, ma con eGFR inferiore a 30 mL/min/1,73 m² o in dialisi il rischio di ipocalcemia grave è molto più alto. Prima di iniziare, valutare il disturbo minerale e osseo associato alla MRC (PTH intatto, calcio, 25(OH) e 1,25(OH)₂ vitamina D). Il trattamento deve essere supervisionato da uno specialista. Controllare il calcio ogni settimana nel primo mese dopo ogni dose e poi ogni mese. I calciomimetici aumentano il rischio.
- Denti: eseguire una visita del cavo orale prima di iniziare, organizzare un controllo odontoiatrico e cure preventive per le persone con fattori di rischio di osteonecrosi della mandibola e mantenere l'igiene orale durante il trattamento.
- Gravidanza e allattamento: sospendere i bisfosfonati orali in caso di gravidanza. Escludere una gravidanza prima del denosumab e usare una contraccezione efficace durante il trattamento e per almeno 5 mesi dopo l'ultima dose. Non ci sono informazioni sul denosumab nel latte materno.
- Anziani: controllare idratazione e funzione renale prima dell'acido zoledronico, capacità di deglutire e postura con le compresse orali, e l'apporto di calcio.
Domande frequenti
Posso prendere il bisfosfonato con il caffè o con le altre compresse del mattino?
No. Usi solo acqua naturale e aspetti almeno 30 minuti prima di caffè, cibo o altri medicinali. Prenda gli integratori di calcio più tardi nella giornata.
Devo sospendere il bisfosfonato prima di cure dentistiche?
Informi il dentista. Per le procedure invasive, la scheda tecnica osserva che sospendere un bisfosfonato può ridurre il rischio per la mandibola, ma la decisione è individuale e va presa con il medico prescrittore.
Posso semplicemente smettere le iniezioni di denosumab?
Non senza un piano. La sospensione provoca una rapida perdita ossea e può scatenare diverse fratture della colonna. Il medico prescrittore dovrebbe predisporre un altro medicinale per le ossa.
Più calcio è meglio?
No. Punti alla quantità raccomandata, soprattutto con il cibo. Superare il limite massimo aggiunge rischi, come i calcoli renali, senza benefici aggiuntivi.
Fonti
- Scheda tecnica approvata dalla FDA statunitense, alendronato (Fosamax). DailyMed
- Scheda tecnica approvata dalla FDA statunitense, risedronato (Actonel). DailyMed
- Scheda tecnica approvata dalla FDA statunitense, risedronato a rilascio ritardato (Atelvia). DailyMed
- Scheda tecnica approvata dalla FDA statunitense, acido zoledronico 5 mg (Reclast). DailyMed
- Scheda tecnica approvata dalla FDA statunitense, denosumab 60 mg (Prolia). DailyMed
- Comunicazione di sicurezza della FDA statunitense: avvertenza in riquadro per ipocalcemia grave con Prolia nella MRC avanzata, gennaio 2024. fda.gov
- MedlinePlus. Calcium in diet. medlineplus.gov
- MedlinePlus. Vitamin D. medlineplus.gov
Questo articolo ha scopo informativo e non sostituisce il consiglio di un medico o di un farmacista che conosca la storia clinica e gli altri medicinali della persona.
