Należy pilnie szukać pomocy w razie skurczów mięśni, drżenia mięśni lub kurczów, a także drętwienia lub mrowienia wokół ust lub w palcach po podaniu denosumabu, zwłaszcza przy zaawansowanej chorobie nerek (możliwy ciężki niedobór wapnia, czyli hipokalcemia). Pomocy należy szukać również w razie bólu w klatce piersiowej, bolesnego lub utrudnionego połykania albo nowej zgagi podczas przyjmowania doustnego bisfosfonianu, a także w razie obrzęku twarzy lub gardła albo trudności w oddychaniu po jakiejkolwiek dawce.
Najważniejsze informacje
- Bisfosfoniany (alendronian, ryzedronian, kwas zoledronowy) i denosumab spowalniają rozpad kości i zmniejszają ryzyko złamań w osteoporozie. Wapń i witamina D wspierają ich działanie, ale ich nie zastępują.
- Doustne bisfosfoniany działają i są bezpieczne dla przełyku tylko wtedy, gdy przyjmuje się je dokładnie zgodnie z zaleceniami: zaraz po przebudzeniu, popijając wyłącznie zwykłą wodą, co najmniej 30 minut przed jedzeniem, piciem lub innymi lekami, i pozostając w pozycji wyprostowanej.
- Rzadkie, ale poważne działania niepożądane wszystkich tych leków to martwica kości szczęki lub żuchwy oraz atypowe złamania kości udowej. Należy zgłaszać nowy ból uda lub pachwiny.
- Nie należy odstawiać denosumabu bez planu. Dochodzi wtedy do gwałtownej (rebound) utraty masy kostnej i mogą wystąpić mnogie złamania kręgów, dlatego trzeba przejść na inny lek antyresorpcyjny.
- Od stycznia 2024 roku denosumab ma ostrzeżenie FDA w ramce (boxed warning) dotyczące ciężkiej, czasem śmiertelnej hipokalcemii w zaawansowanej przewlekłej chorobie nerek (eGFR poniżej 30), w tym u osób dializowanych.
Jak działają i kto je stosuje
Bisfosfoniany wiążą się z kością i hamują komórki, które ją rozkładają. Denosumab jest przeciwciałem skierowanym przeciw ligandowi RANK, którego osteoklasty potrzebują do powstawania i działania. Amerykańskie charakterystyki produktu obejmują osteoporozę pomenopauzalną, osteoporozę u mężczyzn i osteoporozę wywołaną glikokortykosteroidami. Denosumab jest też zarejestrowany w celu zwiększenia masy kostnej u mężczyzn poddawanych terapii deprywacji androgenów z powodu raka prostaty oraz u kobiet przyjmujących inhibitory aromatazy z powodu raka piersi. Produkty onkologiczne zawierają te same substancje czynne w innych dawkach (Zometa w przypadku kwasu zoledronowego, Xgeva w przypadku denosumabu). Jedna osoba nie może otrzymywać dwóch produktów z tą samą substancją czynną. Od 2024 roku w USA zatwierdzono kilka leków biopodobnych denosumabu.
Jak je przyjmować
Doustny alendronian i ryzedronian o natychmiastowym uwalnianiu
- Typowe dawki lecznicze: alendronian 70 mg raz w tygodniu (lub 10 mg codziennie); ryzedronian 35 mg raz w tygodniu, 5 mg codziennie, 75 mg przez dwa kolejne dni w miesiącu lub 150 mg raz w miesiącu.
- Przyjmować zaraz po wstaniu, popijając pełną szklanką (180–240 mL) zwykłej wody. Nie używać wody mineralnej, kawy, soku ani mleka.
- Odczekać co najmniej 30 minut przed pierwszym posiłkiem, napojem lub innym lekiem danego dnia. Krótsze oczekiwanie lub przyjęcie z jedzeniem zmniejsza wchłanianie.
- Nie kłaść się przez co najmniej 30 minut, a w przypadku alendronianu nie wcześniej niż po pierwszym posiłku. Nigdy nie przyjmować leku przed snem.
- Wapń, leki zobojętniające kwas żołądkowy i inne leki zawierające wapń, żelazo lub magnez należy przyjmować o innej porze dnia, ponieważ blokują wchłanianie.
- Pominięta dawka cotygodniowego alendronianu: przyjąć ją rano następnego dnia po tym, jak się o niej przypomniało, a potem wrócić do zwykłego dnia. Nigdy nie przyjmować dwóch dawek tego samego dnia.
Ryzedronian o opóźnionym uwalnianiu (Atelvia) stanowi wyjątek: należy go przyjąć bezpośrednio po śniadaniu, popijając co najmniej 120 mL wody, ponieważ przyjęcie na czczo zwiększa ryzyko bólu brzucha. Nadal trzeba pozostać w pozycji wyprostowanej przez 30 minut.
Kwas zoledronowy
W osteoporozie podaje się 5 mg we wlewie dożylnym trwającym co najmniej 15 minut raz w roku (raz na 2 lata w profilaktyce). Wcześniej należy upewnić się, że pacjent jest dobrze nawodniony. Paracetamol (acetaminofen) po wlewie może złagodzić grypopodobną reakcję ostrej fazy. W badaniach reakcja ta powodowała gorączkę u 18%, bóle mięśni u 9% i bóle stawów u 7% osób, głównie w ciągu 3 dni.
Denosumab
Denosumab 60 mg podaje fachowy pracownik ochrony zdrowia we wstrzyknięciu podskórnym co 6 miesięcy. W razie pominięcia dawki należy ją podać jak najszybciej, a następną zaplanować 6 miesięcy później. Charakterystyka produktu zaleca pacjentom przyjmowanie codziennie 1000 mg wapnia i co najmniej 400 j.m. (jednostek międzynarodowych) witaminy D.
Poważne działania niepożądane
Przełyk i żołądek (doustne bisfosfoniany)
Mogą powodować zapalenie przełyku, owrzodzenia i nadżerki przełyku. Należy zachować ostrożność przy czynnych problemach górnego odcinka przewodu pokarmowego, takich jak przełyk Barretta, trudności w połykaniu, zapalenie błony śluzowej żołądka lub wrzody, a także przy stosowaniu kwasu acetylosalicylowego (aspiryny) lub NLPZ. Należy odstawić lek i zgłosić się do lekarza, jeśli połykanie stanie się bolesne lub trudne albo jeśli pojawi się lub nasili ból w klatce piersiowej lub zgaga.
Martwica kości szczęki lub żuchwy
Odsłonięta, niegojąca się kość szczęki lub żuchwy, zwykle po ekstrakcji zęba lub miejscowym zakażeniu. Czynniki ryzyka obejmują inwazyjne zabiegi stomatologiczne, nowotwór, chemioterapię, kortykosteroidy, inhibitory angiogenezy, złą higienę jamy ustnej, choroby dziąseł i źle dopasowane protezy zębowe. Ryzyko może rosnąć wraz z dłuższym stosowaniem bisfosfonianów. Charakterystyki produktu zalecają badanie jamy ustnej przed rozpoczęciem leczenia oraz profilaktyczną opiekę stomatologiczną u osób z czynnikami ryzyka. Należy dbać o dobrą higienę jamy ustnej i poinformować dentystę o przyjmowanym leku.
Atypowe złamania kości udowej
Poprzeczne lub krótkie skośne złamania trzonu kości udowej powstałe przy niewielkim urazie, czasem obustronne. Każda osoba z nowym bólem uda, biodra lub pachwiny wymaga badania obrazowego w celu wykluczenia niepełnego złamania, a drugą kończynę również należy zbadać. Należy rozważyć przerwanie leczenia.
Inne
- Podczas stosowania bisfosfonianów może wystąpić silny ból kości, stawów lub mięśni, czasem uniemożliwiający normalne funkcjonowanie. W razie silnego bólu należy odstawić lek; u większości osób następuje poprawa po odstawieniu.
- Denosumab: poważne zakażenia, w tym zapalenie tkanki łącznej (cellulitis), reakcje skórne (zapalenie skóry, wyprysk, wysypka) oraz reakcje alergiczne, w tym anafilaksja.
- Kwas zoledronowy: ostra niewydolność nerek, rzadko wymagająca dializ lub śmiertelna, nawet po pojedynczej dawce.
Odstawienie, zmiana leku i przerwy w leczeniu
- Bisfosfoniany: według charakterystyk produktu optymalny czas leczenia nie jest znany. Potrzebę leczenia należy regularnie oceniać. U osób z niskim ryzykiem złamań należy rozważyć odstawienie po 3–5 latach, a po odstawieniu okresowo ponownie oceniać ryzyko złamań.
- Denosumab: po odstawieniu obrót kostny do 9. miesiąca wzrasta powyżej poziomu sprzed leczenia, a gęstość kości w ciągu 18 miesięcy wraca do wartości wyjściowej. Nowe złamania kręgów występowały już 7 miesięcy (średnio 19 miesięcy) po ostatniej dawce. Przebyte złamanie kręgu było czynnikiem prognostycznym mnogich złamań. W razie odstawienia denosumabu należy przejść na inny lek antyresorpcyjny i zaplanować to przed rozpoczęciem leczenia.
Wapń i witamina D
Poniższe ilości pochodzą z norm spożycia amerykańskich National Academies w opracowaniu MedlinePlus. Inne kraje publikują nieco inne wartości.
- Wapń (zalecane dzienne spożycie, RDA): 1000 mg na dobę dla dorosłych w wieku 19–50 lat i mężczyzn w wieku 51–70 lat; 1200 mg na dobę dla kobiet po 50. roku życia i wszystkich osób po 70. roku życia. Preferowanym źródłem jest żywność, zwłaszcza nabiał. Suplement należy dodać tylko w celu uzupełnienia niedoboru.
- Górny limit wapnia: 2500 mg na dobę w wieku 19–50 lat i 2000 mg na dobę po 50. roku życia, łącznie z żywności i suplementów. Długotrwałe duże spożycie zwiększa u niektórych osób ryzyko kamicy nerkowej.
- Suplementy: wchłanianie jest najlepsze przy przyjmowaniu nie więcej niż 500 mg naraz. Węglan wapnia lepiej wchłania się z jedzeniem. Cytrynian wapnia dobrze się wchłania z jedzeniem i bez niego.
- Witamina D (zalecane dzienne spożycie, RDA): 600 j.m. (15 mikrogramów) na dobę w wieku 19–70 lat i 800 j.m. (20 mikrogramów) na dobę po 70. roku życia. Górny limit dla dorosłych wynosi 4000 j.m. (100 mikrogramów) na dobę. Nadmiar podnosi stężenie wapnia we krwi i może uszkodzić nerki.
- Przed leczeniem: przed rozpoczęciem stosowania któregokolwiek z tych leków należy wyrównać niskie stężenie wapnia; stanowi ono przeciwwskazanie do stosowania ich wszystkich. W przypadku kwasu zoledronowego należy też wcześniej leczyć inne zaburzenia gospodarki mineralnej (na przykład po operacji tarczycy lub przytarczyc albo przy zaburzeniach wchłaniania). Osoby po 70. roku życia, mieszkańcy domów opieki, osoby przewlekle chore i osoby z zaburzeniami wchłaniania mogą wymagać suplementacji witaminy D lub oznaczenia stężenia 25-hydroksywitaminy D.
Bezpieczeństwo: co sprawdzić
- Przeciwwskazania: doustnych bisfosfonianów nie należy stosować przy zwężeniach przełyku lub achalazji, niemożności pozostania w pozycji wyprostowanej przez 30 minut ani przy niskim stężeniu wapnia. Kwas zoledronowy jest przeciwwskazany przy klirensie kreatyniny poniżej 35 mL/min lub ostrym uszkodzeniu nerek. Denosumab jest przeciwwskazany przy niskim stężeniu wapnia i w ciąży.
- Nerki: alendronian nie jest zalecany przy klirensie kreatyniny poniżej 35 mL/min, a ryzedronian poniżej 30 mL/min. Przed każdą dawką kwasu zoledronowego należy oznaczyć stężenie kreatyniny w surowicy i obliczyć klirens kreatyniny (wzór Cockcrofta-Gaulta, rzeczywista masa ciała). Szczególną ostrożność należy zachować u osób starszych, przy stosowaniu leków moczopędnych, odwodnieniu i stosowaniu innych leków nefrotoksycznych.
- Denosumab w zaawansowanej przewlekłej chorobie nerek (PChN): nie trzeba zmieniać dawki ze względu na czynność nerek, ale przy eGFR poniżej 30 mL/min/1,73 m² lub u osób dializowanych ryzyko ciężkiej hipokalcemii jest znacznie większe. Przed rozpoczęciem leczenia należy ocenić zaburzenia mineralne i kostne w przebiegu PChN (intact PTH, wapń, 25(OH) i 1,25(OH)₂ witamina D). Leczenie powinien nadzorować specjalista. Stężenie wapnia należy kontrolować co tydzień w pierwszym miesiącu po każdej dawce, a następnie co miesiąc. Leki kalcymimetyczne dodatkowo zwiększają ryzyko.
- Stomatologia: przed rozpoczęciem leczenia należy wykonać badanie jamy ustnej, u osób z czynnikami ryzyka martwicy kości szczęki lub żuchwy zorganizować kontrolę stomatologiczną i profilaktyczne leczenie stomatologiczne, a w trakcie leczenia dbać o higienę jamy ustnej.
- Ciąża i karmienie piersią: w razie zajścia w ciążę należy odstawić doustne bisfosfoniany. Przed podaniem denosumabu należy wykluczyć ciążę i stosować skuteczną antykoncepcję w trakcie leczenia oraz przez co najmniej 5 miesięcy po ostatniej dawce. Brak informacji o przenikaniu denosumabu do mleka kobiecego.
- Osoby starsze: należy zwracać uwagę na nawodnienie i czynność nerek przed podaniem kwasu zoledronowego, na zdolność połykania i pozycję ciała przy tabletkach doustnych oraz na spożycie wapnia.
Najczęściej zadawane pytania
Czy mogę przyjąć bisfosfonian z kawą lub z innymi porannymi tabletkami?
Nie. Należy popijać wyłącznie zwykłą wodą i odczekać co najmniej 30 minut przed kawą, jedzeniem lub innymi lekami. Suplementy wapnia należy przyjmować później w ciągu dnia.
Czy muszę odstawić bisfosfonian przed leczeniem stomatologicznym?
Należy poinformować dentystę. W przypadku zabiegów inwazyjnych charakterystyka produktu wskazuje, że odstawienie bisfosfonianu może zmniejszyć ryzyko dotyczące kości szczęki lub żuchwy, ale decyzja jest indywidualna i podejmuje się ją z lekarzem prowadzącym.
Czy mogę po prostu przestać przyjmować zastrzyki z denosumabem?
Nie bez planu. Odstawienie powoduje szybką utratę masy kostnej i może wywołać kilka złamań kręgosłupa. Lekarz prowadzący powinien zaplanować inny lek na kości.
Czy więcej wapnia to lepiej?
Nie. Należy dążyć do zalecanej ilości, głównie z pożywienia. Przekroczenie górnego limitu zwiększa ryzyko, na przykład kamicy nerkowej, bez dodatkowych korzyści.
Źródła
- Zatwierdzona przez FDA amerykańska charakterystyka produktu, alendronian (Fosamax). DailyMed
- Zatwierdzona przez FDA amerykańska charakterystyka produktu, ryzedronian (Actonel). DailyMed
- Zatwierdzona przez FDA amerykańska charakterystyka produktu, ryzedronian o opóźnionym uwalnianiu (Atelvia). DailyMed
- Zatwierdzona przez FDA amerykańska charakterystyka produktu, kwas zoledronowy 5 mg (Reclast). DailyMed
- Zatwierdzona przez FDA amerykańska charakterystyka produktu, denosumab 60 mg (Prolia). DailyMed
- Komunikat FDA dotyczący bezpieczeństwa leków: ostrzeżenie w ramce dotyczące ciężkiej hipokalcemii po leku Prolia w zaawansowanej PChN, styczeń 2024. fda.gov
- MedlinePlus. Calcium in diet. medlineplus.gov
- MedlinePlus. Vitamin D. medlineplus.gov
Ten artykuł ma charakter edukacyjny i nie zastępuje porady lekarza ani farmaceuty, który zna historię choroby danej osoby i przyjmowane przez nią inne leki.
