Busque ayuda urgente si presenta espasmos musculares, contracciones involuntarias o calambres, o entumecimiento u hormigueo alrededor de la boca o en los dedos después del denosumab, sobre todo si tiene una enfermedad renal avanzada (posible hipocalcemia grave). Busque ayuda también si presenta dolor en el pecho, dolor o dificultad al tragar o ardor de estómago nuevo mientras toma un bisfosfonato oral, o hinchazón de la cara o la garganta o dificultad para respirar después de cualquier dosis.
Puntos clave
- Los bisfosfonatos (alendronato, risedronato, ácido zoledrónico) y el denosumab frenan la destrucción del hueso y reducen el riesgo de fracturas en la osteoporosis. El calcio y la vitamina D los complementan, pero no los sustituyen.
- Los bisfosfonatos orales solo funcionan, y solo son seguros para el esófago, si se toman exactamente como se indica: al despertar, solo con agua sin gas, al menos 30 minutos antes de cualquier alimento, bebida u otro medicamento, y permaneciendo erguido.
- Entre los efectos raros pero graves de todos estos medicamentos están la osteonecrosis de la mandíbula y las fracturas atípicas de fémur. Comunique cualquier dolor nuevo en el muslo o la ingle.
- No suspenda el denosumab sin un plan. La pérdida ósea rebota y pueden producirse múltiples fracturas vertebrales, así que hay que pasar a otro medicamento antirresortivo.
- Desde enero de 2024, el denosumab lleva una advertencia en recuadro de la FDA por hipocalcemia grave, a veces mortal, en la enfermedad renal crónica avanzada (TFGe inferior a 30), incluida la diálisis.
Cómo actúan y quién los usa
Los bisfosfonatos se unen al hueso e inhiben las células que lo destruyen. El denosumab es un anticuerpo contra el ligando de RANK, que los osteoclastos necesitan para formarse y funcionar. Las fichas técnicas de EE. UU. incluyen la osteoporosis posmenopáusica, la osteoporosis en hombres y la osteoporosis inducida por glucocorticoides. El denosumab también está autorizado para aumentar la masa ósea en hombres que reciben terapia de privación androgénica por cáncer de próstata y en mujeres que toman inhibidores de la aromatasa por cáncer de mama. Los productos oncológicos usan los mismos principios activos en otras dosis (Zometa para el ácido zoledrónico, Xgeva para el denosumab). Una persona no debe recibir dos productos con el mismo principio activo. Desde 2024 se han aprobado en EE. UU. varios biosimilares del denosumab.
Cómo tomarlos
Alendronato oral y risedronato de liberación inmediata
- Dosis habituales de tratamiento: alendronato 70 mg una vez a la semana (o 10 mg al día); risedronato 35 mg una vez a la semana, 5 mg al día, 75 mg dos días consecutivos al mes o 150 mg una vez al mes.
- Tómelo al levantarse, con un vaso lleno (180 a 240 mL) de agua sin gas. No use agua mineral, café, zumo ni leche.
- Espere al menos 30 minutos antes del primer alimento, bebida u otro medicamento del día. Esperar menos tiempo, o tomarlo con comida, reduce la absorción.
- No se acueste durante al menos 30 minutos y, en el caso del alendronato, no hasta después del primer alimento. No lo tome nunca al acostarse.
- Tome el calcio, los antiácidos y otros medicamentos que contengan calcio, hierro o magnesio en otro momento del día, porque bloquean la absorción.
- Si olvida la dosis semanal de alendronato: tómela la mañana siguiente a darse cuenta y luego vuelva a su día habitual. No tome nunca dos dosis el mismo día.
El risedronato de liberación retardada (Atelvia) es la excepción: tómelo inmediatamente después del desayuno con al menos 120 mL de agua, porque tomarlo en ayunas aumenta el riesgo de dolor abdominal. Aun así, permanezca erguido durante 30 minutos.
Ácido zoledrónico
Para la osteoporosis, se administran 5 mg en perfusión intravenosa de al menos 15 minutos una vez al año (una vez cada 2 años para la prevención). Asegúrese antes de que la persona esté bien hidratada. El paracetamol (acetaminofén) después de la perfusión puede reducir la reacción de fase aguda de tipo gripal. En los ensayos, esta causó fiebre en el 18 %, dolor muscular en el 9 % y dolor articular en el 7 %, sobre todo en los 3 días siguientes.
Denosumab
El denosumab 60 mg lo administra un profesional sanitario mediante inyección subcutánea cada 6 meses. Si se omite una dosis, debe administrarse lo antes posible y programar la siguiente 6 meses después. La ficha técnica indica a los pacientes que tomen cada día 1000 mg de calcio y al menos 400 UI de vitamina D.
Efectos adversos graves
Esófago y estómago (bisfosfonatos orales)
Pueden causar esofagitis, úlceras y erosiones esofágicas. Tenga precaución si hay problemas digestivos altos activos, como esófago de Barrett, dificultad para tragar, gastritis o úlceras, y con el ácido acetilsalicílico (aspirina) o los AINE. Suspenda el medicamento y consulte si tragar se vuelve doloroso o difícil, o si aparece o empeora el dolor en el pecho o el ardor de estómago.
Osteonecrosis de la mandíbula
Hueso de la mandíbula expuesto que no cicatriza, normalmente después de una extracción dental o una infección local. Los factores de riesgo incluyen tratamientos dentales invasivos, cáncer, quimioterapia, corticoides, inhibidores de la angiogénesis, mala higiene bucal, enfermedad de las encías y prótesis dentales mal ajustadas. El riesgo puede aumentar con un uso más prolongado de bisfosfonatos. Las fichas técnicas recomiendan una exploración bucal antes de empezar, y cuidados dentales preventivos en las personas con factores de riesgo. Mantenga una buena higiene bucal e informe al dentista del medicamento.
Fracturas atípicas de fémur
Fracturas transversales u oblicuas cortas de la diáfisis del fémur por traumatismos leves, a veces en ambos lados. Toda persona con dolor nuevo en el muslo, la cadera o la ingle necesita una prueba de imagen para descartar una fractura incompleta, y también debe revisarse la otra pierna. Debe valorarse interrumpir el tratamiento.
Otros
- Con los bisfosfonatos puede aparecer dolor intenso de huesos, articulaciones o músculos, a veces incapacitante. Suspéndalo si es intenso; la mayoría de las personas mejora tras dejarlo.
- Denosumab: infecciones graves, como la celulitis, reacciones cutáneas (dermatitis, eccema, erupción) y reacciones alérgicas, incluida la anafilaxia.
- Ácido zoledrónico: insuficiencia renal aguda, que rara vez requiere diálisis o es mortal, incluso tras una sola dosis.
Suspensión, cambio de tratamiento y pausas terapéuticas
- Bisfosfonatos: las fichas técnicas indican que no se conoce la duración óptima. Reevalúe periódicamente la necesidad. Considere suspenderlos después de 3 a 5 años en personas con bajo riesgo de fractura, y vuelva a evaluar su riesgo de fractura periódicamente tras la suspensión.
- Denosumab: tras suspenderlo, el recambio óseo supera los niveles previos al tratamiento a los 9 meses, y la densidad ósea vuelve al valor inicial en 18 meses. Se produjeron fracturas vertebrales nuevas ya a los 7 meses (de media, 19 meses) de la última dosis. Una fractura vertebral previa predecía fracturas múltiples. Pase a otro medicamento antirresortivo si se suspende el denosumab, y planifíquelo antes de empezar.
Calcio y vitamina D
Estas cantidades proceden de los valores de ingesta de las National Academies de EE. UU. tal como los presenta MedlinePlus. Otros países publican cifras ligeramente diferentes.
- Calcio (ingesta diaria recomendada, RDA): 1000 mg al día para adultos de 19 a 50 años y hombres de 51 a 70; 1200 mg al día para mujeres mayores de 50 y todas las personas mayores de 70. La fuente preferida es la alimentación, sobre todo los lácteos. Añada un suplemento solo para cubrir lo que falte.
- Límite superior de calcio: 2500 mg al día de 19 a 50 años y 2000 mg al día a partir de los 50, sumando alimentos y suplementos. Una ingesta alta y prolongada aumenta el riesgo de cálculos renales en algunas personas.
- Suplementos: la absorción es mejor con no más de 500 mg cada vez. El carbonato cálcico se absorbe mejor con comida. El citrato cálcico se absorbe bien con o sin comida.
- Vitamina D (RDA): 600 UI (15 microgramos) al día de 19 a 70 años, y 800 UI (20 microgramos) a partir de los 70. El límite superior para adultos es de 4000 UI (100 microgramos) al día. El exceso eleva el calcio en sangre y puede dañar los riñones.
- Antes del tratamiento: corrija la hipocalcemia antes de empezar cualquiera de estos medicamentos; es una contraindicación para todos ellos. Con el ácido zoledrónico, también deben tratarse antes otras alteraciones del metabolismo mineral (por ejemplo, tras una cirugía de tiroides o paratiroides, o con malabsorción). Las personas mayores de 70 años, las que viven en residencias, las que tienen enfermedades crónicas y las que tienen malabsorción pueden necesitar suplementos de vitamina D o una determinación de 25-hidroxivitamina D.
Seguridad: qué comprobar
- Contraindicaciones: los bisfosfonatos orales no deben usarse en caso de estenosis esofágica o acalasia, incapacidad para permanecer erguido durante 30 minutos o hipocalcemia. El ácido zoledrónico está contraindicado con un aclaramiento de creatinina inferior a 35 mL/min o con lesión renal aguda. El denosumab está contraindicado en la hipocalcemia y en el embarazo.
- Riñones: no se recomienda el alendronato con un aclaramiento de creatinina inferior a 35 mL/min, ni el risedronato por debajo de 30 mL/min. Antes de cada dosis de ácido zoledrónico, mida la creatinina sérica y calcule el aclaramiento de creatinina (Cockcroft-Gault, peso corporal real). Tenga especial cuidado con las personas mayores, los diuréticos, la deshidratación y otros medicamentos nefrotóxicos.
- Denosumab en la enfermedad renal crónica (ERC) avanzada: no es necesario ajustar la dosis según la función renal, pero con una TFGe inferior a 30 mL/min/1,73 m² o en diálisis el riesgo de hipocalcemia grave es mucho mayor. Antes de empezar, evalúe la alteración mineral y ósea asociada a la ERC (PTH intacta, calcio, 25(OH) y 1,25(OH)₂ vitamina D). El tratamiento debe supervisarlo un especialista. Controle el calcio semanalmente durante el primer mes tras cada dosis y después mensualmente. Los calcimiméticos aumentan el riesgo.
- Dientes: haga una exploración bucal antes de empezar, organice una revisión dental y odontología preventiva para las personas con factores de riesgo de necrosis mandibular, y mantenga la higiene bucal durante el tratamiento.
- Embarazo y lactancia: suspenda los bisfosfonatos orales si se produce un embarazo. Descarte el embarazo antes del denosumab y use un método anticonceptivo eficaz durante el tratamiento y al menos 5 meses después de la última dosis. No hay información sobre el denosumab en la leche materna.
- Personas mayores: vigile la hidratación y la función renal antes del ácido zoledrónico, la capacidad de tragar y la postura con los comprimidos orales, y la ingesta de calcio.
Preguntas frecuentes
¿Puedo tomar mi bisfosfonato con café o con mis otras pastillas de la mañana?
No. Use solo agua sin gas y espere al menos 30 minutos antes del café, la comida u otros medicamentos. Tome los suplementos de calcio más tarde en el día.
¿Tengo que dejar mi bisfosfonato antes de un tratamiento dental?
Informe a su dentista. Para los procedimientos invasivos, la ficha técnica señala que suspender un bisfosfonato puede reducir el riesgo para la mandíbula, pero la decisión es individual y se toma con su médico prescriptor.
¿Puedo simplemente dejar las inyecciones de denosumab?
No sin un plan. Dejarlo provoca una pérdida ósea rápida y puede desencadenar varias fracturas de columna. Su médico prescriptor debe organizar otro medicamento para los huesos.
¿Es mejor tomar más calcio?
No. Procure tomar la cantidad recomendada, sobre todo a partir de los alimentos. Superar el límite superior añade riesgos, como los cálculos renales, sin beneficio adicional.
Fuentes
- Ficha técnica aprobada por la FDA de EE. UU., alendronato (Fosamax). DailyMed
- Ficha técnica aprobada por la FDA de EE. UU., risedronato (Actonel). DailyMed
- Ficha técnica aprobada por la FDA de EE. UU., risedronato de liberación retardada (Atelvia). DailyMed
- Ficha técnica aprobada por la FDA de EE. UU., ácido zoledrónico 5 mg (Reclast). DailyMed
- Ficha técnica aprobada por la FDA de EE. UU., denosumab 60 mg (Prolia). DailyMed
- Comunicación de seguridad de la FDA de EE. UU.: advertencia en recuadro por hipocalcemia grave con Prolia en la ERC avanzada, enero de 2024. fda.gov
- MedlinePlus. Calcium in diet. medlineplus.gov
- MedlinePlus. Vitamin D. medlineplus.gov
Este artículo tiene fines educativos y no sustituye el consejo de un médico o farmacéutico que conozca los antecedentes y los demás medicamentos de la persona.
