טריפטנים, גפנטים ותרופות CGRP למניעת מיגרנה

נקודות עיקריות

• טריפטנים (כמו סומטריפטן, ריזטריפטן וזולמיטריפטן) מטפלים בהתקף מיגרנה. אסור להשתמש בהם לאנשים עם מחלת לב כלילית, שבץ או אירוע מוחי חולף (TIA) בעבר, יתר לחץ דם לא מאוזן, מחלת כלי דם היקפית, או מיגרנה המיפלגית או בזילרית.
• גפנטים חוסמים את הקולטן ל-CGRP. אוברוגפנט וזווגפנט באף מטפלים בהתקפים, אטוגפנט מונע מיגרנה, ורימגפנט עושה את שניהם. הם אפשרות עבור חלק מהאנשים שאינם יכולים ליטול טריפטנים.
• נוגדנים חד-שבטיים נגד CGRP (ארנומאב, פרמנזומאב, גלקנזומאב, אפטינזומאב) הם זריקות או עירויים חודשיים או אחת ל-3 חודשים למניעה.
• כל תרופות ה-CGRP בארה״ב נושאות כעת אזהרות שהן עלולות לגרום ליתר לחץ דם חדש או מחמיר ולתופעת ריינו. הנוגדנים נושאים גם אזהרה על עצירות עם סיבוכים חמורים.
• נטילת טריפטנים או תרופות אחרות להתקף מיגרנה ב-10 ימים או יותר בחודש עלולה לגרום לכאב ראש משימוש יתר בתרופות. עבור פרצטמול, אספירין או NSAIDs (נוגדי דלקת שאינם סטרואידים) לבדם, NICE משתמש בסף של 15 ימים או יותר בחודש.

כיצד התרופות האלה פועלות

טריפטנים הם אגוניסטים לקולטני הסרוטונין 5-HT1B/1D. לפי NINDS הם פועלים כמו סרוטונין במוח כדי להקל על התסמינים. הם מטפלים בהתקף ואינם מיועדים למניעה. העלון של סומטריפטן ממליץ לשקול מחדש את האבחנה אם ההתקף הראשון שטופל אינו מגיב.

תרופות CGRP פועלות על מסלול הפפטיד הקשור לגן הקלציטונין. גפנטים הם טבליות או תרסיס לאף, המוגדרים בעלון כאנטגוניסטים לקולטן ה-CGRP. מבין הנוגדנים, ארנומאב מוגדר כאנטגוניסט לקולטן ה-CGRP, ופרמנזומאב, גלקנזומאב ואפטינזומאב מוגדרים כאנטגוניסטים ל-CGRP.

איזו תרופה לאיזה שימוש (עלונים בארה״ב)

שילוב קבוע של מלוקסיקם וריזטריפטן אושר על ידי FDA לטיפול בהתקף מיגרנה במבוגרים בינואר 2025. הוא נושא את אזהרת המסגרת של NSAIDs לגבי סיכונים חמורים ללב, לשבץ ולדימום בקיבה.

האישורים וההחזר הכספי שונים ממדינה למדינה. באנגליה, NICE CG150 ממליץ תחילה על טריפטן יחד עם NSAID או פרצטמול. ההנחיה שומרת את הגפנטים הפומיים לטיפול בהתקף במבוגרים שאצלם לפחות 2 טריפטנים לא עזרו מספיק או אינם מתאימים, וגם NSAIDs ופרצטמול לא עזרו מספיק. נוגדני CGRP ואטוגפנט מומלצים למניעה רק לאחר שלפחות 3 תרופות מונעות לא עזרו או אינן מתאימות, במבוגרים עם לפחות 4 ימי מיגרנה בחודש (ארנומאב במינון 140 מ״ג בלבד). רימגפנט מומלץ למניעת מיגרנה אפיזודית בלבד (4 עד 14 התקפים בחודש), לאחר אותן 3 תרופות מונעות.

בטיחות: מה לבדוק

טריפטנים

• אין להשתמש במקרה של מחלת עורקים כליליים או עווית של העורקים הכליליים, תסמונת וולף-פרקינסון-וייט או מסלולי הולכה דומים הגורמים להפרעות קצב, שבץ או TIA בעבר, מיגרנה המיפלגית או בזילרית, מחלת כלי דם היקפית, מחלת מעי איסכמית, יתר לחץ דם לא מאוזן, או פגיעה כבדית חמורה (סומטריפטן). אותן הוריות נגד הנוגעות ללב ולכלי הדם ולמיגרנה המיפלגית או בזילרית מופיעות גם בעלונים של הטריפטנים האחרים בארה״ב.
• בדיקות לב: אנשים עם כמה גורמי סיכון לבביים-וסקולריים (גיל מבוגר, סוכרת, יתר לחץ דם, עישון, השמנה, היסטוריה משפחתית משמעותית) צריכים לעבור הערכה לבבית-וסקולרית לפני המנה הראשונה. אם התוצאה שלילית, העלון מציע לשקול מתן של המנה הראשונה בהשגחה רפואית עם אק״ג (ECG).
• תחושת לחץ בחזה, בגרון או בלסת לאחר מנה בדרך כלל אינה ממקור לבבי, אך דווחו התקפי לב והפרעות קצב חמורות בתוך שעות ממנה, לעיתים אצל אנשים ללא מחלת לב ידועה. יש לפנות לטיפול דחוף בכאב בחזה שהוא חזק או אינו חולף.
• תזמון עם תרופות אחרות: אין ליטול בתוך 24 שעות מטריפטן אחר או מתרופת ארגוט (ארגוטמין, דיהידרוארגוטמין). אין ליטול סומטריפטן יחד עם מעכב MAO-A, או בתוך 2 שבועות ממנו.
• תסמונת סרוטונין: נדירה אך חמורה, בעיקר בשילוב עם SSRIs, SNRIs, נוגדי דיכאון טריציקליים או מעכבי MAO. הסימנים כוללים אי-שקט, הזיות, דופק מהיר, חום, נוקשות שרירים, חוסר יציבות ופרכוסים. יש להפסיק את הטריפטן ולקבל עזרה דחופה.
• כבד: בפגיעה כבדית קלה עד בינונית, המנה הבודדת המרבית של סומטריפטן היא 50 מ״ג.
• הנקה: סומטריפטן עובר לחלב האם. הימנעות מהנקה במשך 12 שעות לאחר מנה מצמצמת את חשיפת התינוק.
• אנשים בגיל מתקדם: מומלצת הערכה לבבית-וסקולרית כאשר קיימים גורמי סיכון נוספים.

גפנטים

• תגובות אלרגיות, כולל אנפילקסיס וקשיי נשימה, עלולות להופיע עד כמה ימים לאחר מנה.
• לחץ דם ותופעת ריינו: יש לבדוק לחץ דם במהלך הטיפול ולדווח על אצבעות ידיים או רגליים קרות, כואבות או שמשנות צבע.
• תגובות בין-תרופתיות: אסור להשתמש באוברוגפנט עם מעכבי CYP3A4 חזקים (כמו קטוקונזול, איטרקונזול או קלריתרומיצין). המינון שלו מופחת עם מעכבים בינוניים כמו פלוקונזול, ורפמיל או מיץ אשכוליות. יש להימנע מרימגפנט עם מעכבי CYP3A4 חזקים ועם משרני CYP3A חזקים או בינוניים (כמו ריפמפיצין). אטוגפנט מוגבל ל-10 מ״ג ביום עם מעכבי CYP3A4 חזקים. יש להימנע מזווגפנט עם מעכבים ומשרנים של OATP1B3 או NTCP. יש להימנע מתרסיסים לאף נגד גודש עם זווגפנט; אם לא ניתן להימנע, יש להשתמש בהם לפחות שעה אחת לאחר זווגפנט.
• כליות וכבד: יש להימנע מרימגפנט בפגיעה כבדית חמורה ובמחלת כליות סופנית (פינוי קריאטינין מתחת ל-15 מ״ל/דקה). אוברוגפנט מוגבל למנות של 50 מ״ג בפגיעה כבדית או כלייתית חמורה, ויש להימנע ממנו במחלת כליות סופנית. אטוגפנט מוגבל ל-10 מ״ג בפגיעה כלייתית חמורה, ואינו מומלץ למיגרנה כרונית בשלב זה.
• תדירות: הבטיחות לא הוכחה ליותר מ-8 התקפים בחודש המטופלים באוברוגפנט או בזווגפנט, או ליותר מ-18 מנות רימגפנט בחודש.

נוגדנים חד-שבטיים נגד CGRP

• עצירות: עצירות עם סיבוכים חמורים, שלעיתים מצריכה אשפוז, היא אזהרה המופיעה בעלון של כל ארבעת הנוגדנים. עם ארנומאב, עצירות היא אחת מתופעות הלוואי השכיחות ביותר, יחד עם תגובות במקום ההזרקה.
• יתר לחץ דם ותופעת ריינו, חדשים או מחמירים, הם אזהרות לכל קבוצת התרופות.
• תגובות אלרגיות, כולל אנפילקסיס ואנגיואדמה, עלולות להופיע שעות עד שבועות לאחר מנה. עם אפטינזומאב רובן מופיעות במהלך העירוי.

היריון והנקה

העלונים של הגפנטים והנוגדנים מציינים שאין נתונים מספקים על השימוש בהם בהיריון, וקיימים מרשמי מעקב אחר חשיפה בהיריון. מי שמתכננת היריון צריכה לשוחח על התזמון עם הרופא המטפל. NICE ממליץ על פרצטמול תחילה לטיפול בהתקף בהיריון, ועל ייעוץ מומחה אם נדרשת מניעה.

שאלות נפוצות

האם אפשר ליטול טריפטן כשיש יתר לחץ דם?

לא, אם הוא אינו מאוזן. אם לחץ הדם מאוזן היטב, על איש מקצוע רפואי להעריך תחילה את הסיכון הלבבי-וסקולרי הכולל. גפנטים הם חלופה עבור חלק מהאנשים שאינם יכולים ליטול טריפטנים, אך גם הם נושאים אזהרה על יתר לחץ דם.

האם אפשר ליטול טריפטן יחד עם תרופה נוגדת דיכאון מסוג SSRI או SNRI?

השילוב אינו מופיע כהוריית נגד בעלון של סומטריפטן, אך העלון מזהיר מפני תסמונת סרוטונין, במיוחד עם SSRIs, SNRIs, טריציקליים ומעכבי MAO. חשוב להכיר את סימני האזהרה ולפנות לעזרה דחופה אם הם מופיעים.

באיזו תדירות אפשר להשתמש בתרופות להתקף מיגרנה?

העלון של סומטריפטן מזהיר ששימוש בתרופות להתקף מיגרנה כמו טריפטנים, ארגוטמין, אופיואידים או תכשירים משולבים ב-10 ימים או יותר בחודש עלול להחמיר את כאב הראש (כאב ראש משימוש יתר בתרופות). NICE משתמש בסף של 15 ימים או יותר בחודש עבור פרצטמול, אספירין או NSAIDs לבדם. מומלץ לנהל יומן של ימי כאב ראש ומנות, ולשאול על טיפול מונע אם ההתקפים תכופים.

תוך כמה זמן טיפולים מונעים מתחילים לפעול?

NICE ממליץ לבחון כל טיפול מונע 3 עד 6 חודשים לאחר התחלתו, כדי להחליט אם הוא עוזר מספיק כדי להמשיך בו. עבור תרופות CGRP, NICE ממליץ להפסיק לאחר 12 שבועות אם תדירות המיגרנה לא ירדה בלפחות 50% (מיגרנה אפיזודית) או 30% (מיגרנה כרונית).

מקורות

• עלון FDA האמריקאי, סומטריפטן טבליות. DailyMed
• עלוני FDA האמריקאי: רימגפנט (Nurtec ODT), אוברוגפנט (Ubrelvy), אטוגפנט (Qulipta), זווגפנט (Zavzpret). רימגפנט, אוברוגפנט, אטוגפנט, זווגפנט
• עלוני FDA האמריקאי: ארנומאב (Aimovig), פרמנזומאב (Ajovy), גלקנזומאב (Emgality), אפטינזומאב (Vyepti). ארנומאב, פרמנזומאב, גלקנזומאב, אפטינזומאב
• עלון FDA האמריקאי, מלוקסיקם וריזטריפטן (Symbravo). DailyMed
• FDA האמריקאי. היסטוריית אישורים ב-Drugs@FDA. accessdata.fda.gov
• NICE. Headaches in over 12s: diagnosis and management (CG150). nice.org.uk/guidance/cg150
• המכון הלאומי האמריקאי להפרעות נוירולוגיות ושבץ (NINDS). מיגרנה. ninds.nih.gov

מאמר זה נועד להסברה ואינו מחליף ייעוץ של רופא או רוקח המכירים את ההיסטוריה הרפואית של האדם. השימושים והמינונים המאושרים שונים בין מדינות; יש לבדוק את מידע התכשיר המקומי.