Triptans, gépants et traitements de fond anti-CGRP de la migraine

Points clés

• Les triptans (comme le sumatriptan, le rizatriptan et le zolmitriptan) traitent la crise de migraine. Ils ne doivent pas être utilisés en cas de maladie coronarienne, d'antécédent d'AVC ou d'AIT, d'hypertension artérielle non contrôlée, d'artériopathie périphérique, ou de migraine hémiplégique ou basilaire.
• Les gépants bloquent le récepteur du CGRP. L'ubrogépant et le zavégépant par voie nasale traitent les crises, l'atogépant prévient la migraine, et le rimégépant fait les deux. Ils représentent une option pour certaines personnes qui ne peuvent pas prendre de triptans.
• Les anticorps monoclonaux anti-CGRP (érénumab, frémanézumab, galcanézumab, eptinézumab) sont des injections ou perfusions mensuelles ou trimestrielles (tous les 3 mois) utilisées en traitement de fond.
• Aux États-Unis, tous les médicaments anti-CGRP portent désormais des mises en garde : ils peuvent provoquer ou aggraver une hypertension artérielle et un phénomène de Raynaud. Les anticorps portent aussi une mise en garde concernant une constipation avec complications graves.
• Prendre des triptans ou d'autres traitements de crise 10 jours par mois ou plus peut entraîner des céphalées par abus médicamenteux. Pour le paracétamol, l'aspirine ou les AINS seuls, le NICE retient un seuil de 15 jours par mois ou plus.

Comment agissent ces médicaments

Les triptans sont des agonistes des récepteurs sérotoninergiques 5-HT1B/1D. Le NINDS explique qu'ils agissent comme la sérotonine dans le cerveau pour soulager les symptômes. Ils traitent la crise et ne sont pas indiqués en traitement de fond. La notice du sumatriptan recommande de reconsidérer le diagnostic si la première crise traitée ne répond pas.

Les médicaments anti-CGRP agissent sur la voie du peptide relié au gène de la calcitonine (CGRP). Les gépants sont des comprimés ou un spray nasal, présentés comme des antagonistes du récepteur du CGRP. Parmi les anticorps, l'érénumab est présenté comme un antagoniste du récepteur du CGRP, et le frémanézumab, le galcanézumab et l'eptinézumab comme des antagonistes du CGRP.

Quel médicament pour quel usage (notices américaines)

Une association fixe de méloxicam et de rizatriptan a été approuvée par la FDA en janvier 2025 pour le traitement de la crise de migraine chez l'adulte. Elle porte l'encadré d'avertissement des AINS concernant les risques graves cardiaques, d'AVC et d'hémorragie digestive.

Les autorisations et les remboursements varient selon les pays. En Angleterre, la recommandation NICE CG150 préconise en première intention un triptan associé à un AINS ou au paracétamol. Elle réserve les gépants oraux au traitement de la crise chez l'adulte lorsqu'au moins 2 triptans n'ont pas été assez efficaces ou ne conviennent pas, et que les AINS et le paracétamol n'ont pas non plus été assez efficaces. Les anticorps anti-CGRP et l'atogépant ne sont recommandés en traitement de fond qu'après l'échec ou l'inadéquation d'au moins 3 traitements de fond, chez l'adulte ayant au moins 4 jours de migraine par mois (érénumab uniquement à la dose de 140 mg). Le rimégépant n'est recommandé qu'en traitement de fond de la migraine épisodique (4 à 14 crises par mois), après les 3 mêmes traitements de fond.

Sécurité : ce qu'il faut vérifier

Triptans

• Ne pas utiliser en cas de maladie coronarienne ou de vasospasme coronarien, de syndrome de Wolff-Parkinson-White ou d'autres voies de conduction accessoires, d'antécédent d'AVC ou d'AIT, de migraine hémiplégique ou basilaire, d'artériopathie périphérique, de maladie intestinale ischémique, d'hypertension non contrôlée ou d'insuffisance hépatique sévère (sumatriptan). Les mêmes contre-indications cardiovasculaires et liées à la migraine hémiplégique ou basilaire figurent sur les notices des autres triptans commercialisés aux États-Unis.
• Bilan cardiaque : les personnes présentant plusieurs facteurs de risque cardiovasculaire (âge avancé, diabète, hypertension, tabagisme, obésité, antécédents familiaux importants) doivent bénéficier d'une évaluation cardiovasculaire avant la première dose. Si le résultat est négatif, la notice suggère d'envisager la première prise sous surveillance médicale avec un ECG.
• Une sensation de serrement dans la poitrine, la gorge ou la mâchoire après une prise n'est généralement pas d'origine cardiaque, mais des infarctus et des troubles du rythme graves ont été signalés dans les heures suivant une prise, parfois chez des personnes sans maladie cardiaque connue. Consultez en urgence en cas de douleur thoracique intense ou qui ne cède pas.
• Délais avec d'autres médicaments : ne pas prendre dans les 24 heures suivant un autre triptan ou un dérivé de l'ergot de seigle (ergotamine, dihydroergotamine). Ne pas prendre le sumatriptan avec un inhibiteur de la MAO-A, ni dans les 2 semaines suivant son arrêt.
• Syndrome sérotoninergique : rare mais grave, surtout en association avec des ISRS, des IRSN, des antidépresseurs tricycliques ou des IMAO. Les signes comprennent agitation, hallucinations, accélération du rythme cardiaque, fièvre, rigidité musculaire, troubles de l'équilibre et convulsions. Arrêtez le triptan et demandez une aide urgente.
• Foie : en cas d'insuffisance hépatique légère à modérée, la dose unitaire maximale de sumatriptan est de 50 mg.
• Allaitement : le sumatriptan passe dans le lait maternel. Éviter d'allaiter pendant 12 heures après une prise réduit au minimum l'exposition du nourrisson.
• Personnes âgées : une évaluation cardiovasculaire est recommandée en présence d'autres facteurs de risque.

Gépants

• Des réactions allergiques, y compris une anaphylaxie et des difficultés respiratoires, peuvent survenir jusqu'à plusieurs jours après une prise.
• Tension artérielle et phénomène de Raynaud : surveillez la tension pendant le traitement et signalez des doigts ou des orteils froids, douloureux ou qui changent de couleur.
• Interactions : l'ubrogépant ne doit pas être utilisé avec des inhibiteurs puissants du CYP3A4 (comme le kétoconazole, l'itraconazole ou la clarithromycine). Sa dose est réduite avec des inhibiteurs modérés comme le fluconazole, le vérapamil ou le jus de pamplemousse. Le rimégépant doit être évité avec les inhibiteurs puissants du CYP3A4 et avec les inducteurs puissants ou modérés du CYP3A (comme la rifampicine). L'atogépant est limité à 10 mg par jour avec les inhibiteurs puissants du CYP3A4. Le zavégépant doit être évité avec les inhibiteurs et les inducteurs de l'OATP1B3 ou du NTCP. Les sprays décongestionnants nasaux doivent être évités avec le zavégépant ; si l'un d'eux est indispensable, utilisez-le au moins 1 heure après le zavégépant.
• Reins et foie : le rimégépant doit être évité en cas d'insuffisance hépatique sévère et d'insuffisance rénale terminale (clairance de la créatinine inférieure à 15 mL/min). L'ubrogépant est limité à des doses de 50 mg en cas d'insuffisance hépatique ou rénale sévère et doit être évité en cas d'insuffisance rénale terminale. L'atogépant est limité à 10 mg en cas d'insuffisance rénale sévère et n'est pas recommandé dans la migraine chronique à ce stade.
• Fréquence : la sécurité n'a pas été établie au-delà de 8 crises par mois traitées par ubrogépant ou zavégépant, ni au-delà de 18 doses par mois de rimégépant.

Anticorps monoclonaux anti-CGRP

• Constipation : une constipation avec complications graves, nécessitant parfois une hospitalisation, fait l'objet d'une mise en garde dans la notice des quatre anticorps. Avec l'érénumab, la constipation fait partie des effets indésirables les plus fréquents, avec les réactions au site d'injection.
• L'hypertension et le phénomène de Raynaud, nouveaux ou aggravés, font l'objet de mises en garde pour toute la classe.
• Des réactions allergiques, y compris une anaphylaxie et un angiœdème, peuvent survenir de quelques heures à quelques semaines après une dose. Avec l'eptinézumab, la plupart surviennent pendant la perfusion.

Grossesse et allaitement

Les notices des gépants et des anticorps indiquent qu'il n'existe pas de données suffisantes sur leur utilisation pendant la grossesse, et des registres d'exposition pendant la grossesse ont été mis en place. Toute personne qui envisage une grossesse doit discuter du calendrier avec le prescripteur. Le NICE recommande le paracétamol en première intention pour une crise pendant la grossesse et l'avis d'un spécialiste si un traitement de fond est nécessaire.

Questions fréquentes

Puis-je prendre un triptan si j'ai de l'hypertension ?

Pas si elle n'est pas contrôlée. Si la tension est bien contrôlée, un professionnel de santé doit d'abord évaluer le risque cardiovasculaire global. Les gépants sont une alternative pour certaines personnes qui ne peuvent pas prendre de triptans, mais ils portent eux aussi une mise en garde concernant l'hypertension.

Puis-je prendre un triptan avec un antidépresseur ISRS ou IRSN ?

L'association n'est pas une contre-indication selon la notice du sumatriptan, mais celle-ci met en garde contre le syndrome sérotoninergique, en particulier avec les ISRS, les IRSN, les tricycliques et les IMAO. Connaissez les signes d'alerte et demandez une aide urgente s'ils apparaissent.

À quelle fréquence puis-je utiliser les traitements de crise ?

La notice du sumatriptan avertit que l'utilisation de traitements de crise comme les triptans, l'ergotamine, les opioïdes ou les associations 10 jours par mois ou plus peut aggraver les maux de tête (céphalées par abus médicamenteux). Le NICE retient 15 jours par mois ou plus pour le paracétamol, l'aspirine ou les AINS seuls. Tenez un agenda des jours de céphalée et des prises, et parlez d'un traitement de fond si les crises sont fréquentes.

Au bout de combien de temps les traitements de fond agissent-ils ?

Le NICE recommande de réévaluer tout traitement de fond 3 à 6 mois après son début, afin de décider s'il est assez efficace pour être poursuivi. Pour les médicaments anti-CGRP, le NICE recommande de les arrêter après 12 semaines si la fréquence des migraines n'a pas diminué d'au moins 50 % (migraine épisodique) ou 30 % (migraine chronique).

Sources

• Notice FDA (États-Unis), sumatriptan comprimés. DailyMed
• Notices FDA (États-Unis) : rimégépant (Nurtec ODT), ubrogépant (Ubrelvy), atogépant (Qulipta), zavégépant (Zavzpret). rimégépant, ubrogépant, atogépant, zavégépant
• Notices FDA (États-Unis) : érénumab (Aimovig), frémanézumab (Ajovy), galcanézumab (Emgality), eptinézumab (Vyepti). érénumab, frémanézumab, galcanézumab, eptinézumab
• Notice FDA (États-Unis), méloxicam et rizatriptan (Symbravo). DailyMed
• FDA (États-Unis). Historique des approbations Drugs@FDA. accessdata.fda.gov
• NICE. Headaches in over 12s: diagnosis and management (CG150). nice.org.uk/guidance/cg150
• National Institute of Neurological Disorders and Stroke (États-Unis). Migraine. ninds.nih.gov

Cet article a une visée éducative et ne remplace pas l'avis d'un médecin ou d'un pharmacien qui connaît les antécédents de la personne. Les indications approuvées et les doses varient selon les pays ; consultez les informations locales du produit.