Triptani, gepanti e terapie preventive anti-CGRP per l'emicrania

Punti chiave

• I triptani (come sumatriptan, rizatriptan e zolmitriptan) trattano l'attacco di emicrania. Non devono essere usati da persone con cardiopatia coronarica, pregresso ictus o TIA, ipertensione non controllata, arteriopatia periferica o emicrania emiplegica o basilare.
• I gepanti bloccano il recettore del CGRP. Ubrogepant e zavegepant nasale trattano gli attacchi, atogepant previene l'emicrania e rimegepant fa entrambe le cose. Sono un'opzione per alcune persone che non possono assumere triptani.
• Gli anticorpi monoclonali anti-CGRP (erenumab, fremanezumab, galcanezumab, eptinezumab) sono iniezioni o infusioni mensili o ogni 3 mesi per la prevenzione.
• Negli Stati Uniti tutti i farmaci anti-CGRP riportano ora avvertenze sul fatto che possono causare ipertensione di nuova insorgenza o peggiorata e fenomeno di Raynaud. Gli anticorpi riportano anche un'avvertenza sulla stitichezza con complicanze gravi.
• Assumere triptani o altri farmaci per l'attacco di emicrania per 10 o più giorni al mese può causare cefalea da uso eccessivo di farmaci. Per paracetamolo, acido acetilsalicilico (aspirina) o FANS da soli, il NICE usa la soglia di 15 o più giorni al mese.

Come agiscono questi farmaci

I triptani sono agonisti dei recettori della serotonina 5-HT1B/1D. Il NINDS li descrive come farmaci che agiscono come la serotonina nel cervello per alleviare i sintomi. Trattano l'attacco e non sono indicati per la prevenzione. Il foglietto illustrativo del sumatriptan consiglia di riconsiderare la diagnosi se il primo attacco trattato non risponde.

I farmaci anti-CGRP agiscono sulla via del peptide correlato al gene della calcitonina (CGRP). I gepanti sono compresse o uno spray nasale classificati come antagonisti del recettore del CGRP. Tra gli anticorpi, erenumab è classificato come antagonista del recettore del CGRP, mentre fremanezumab, galcanezumab ed eptinezumab come antagonisti del CGRP.

Quale farmaco per quale uso (schede tecniche USA)

Nel gennaio 2025 la FDA ha approvato un'associazione fissa di meloxicam e rizatriptan per il trattamento dell'attacco di emicrania negli adulti. Riporta l'avvertenza in riquadro dei FANS sui rischi gravi per cuore, ictus ed emorragia gastrica.

Approvazioni e rimborsabilità variano da paese a paese. In Inghilterra, la linea guida NICE CG150 raccomanda per prima cosa un triptano associato a un FANS o al paracetamolo. Riserva i gepanti orali al trattamento dell'attacco negli adulti in cui almeno 2 triptani non hanno funzionato abbastanza o non sono adatti, e anche FANS e paracetamolo non hanno funzionato abbastanza. Gli anticorpi anti-CGRP e l'atogepant sono raccomandati per la prevenzione solo dopo che almeno 3 farmaci preventivi non hanno funzionato o non sono adatti, negli adulti con almeno 4 giorni di emicrania al mese (erenumab solo alla dose di 140 mg). Il rimegepant è raccomandato solo per la prevenzione dell'emicrania episodica (da 4 a 14 attacchi al mese), dopo gli stessi 3 farmaci preventivi.

Sicurezza: cosa verificare

Triptani

• Non usare in caso di malattia coronarica o vasospasmo coronarico, sindrome di Wolff-Parkinson-White o vie di conduzione accessorie simili, pregresso ictus o TIA, emicrania emiplegica o basilare, arteriopatia periferica, malattia intestinale ischemica, ipertensione non controllata o grave compromissione epatica (sumatriptan). Le stesse controindicazioni cardiovascolari e relative all'emicrania emiplegica o basilare compaiono nelle schede tecniche degli altri triptani statunitensi.
• Controlli cardiaci: le persone con diversi fattori di rischio cardiovascolare (età avanzata, diabete, ipertensione, fumo, obesità, forte familiarità) dovrebbero sottoporsi a una valutazione cardiovascolare prima della prima dose. Se il risultato è negativo, la scheda tecnica suggerisce di valutare la prima dose sotto controllo medico con un ECG.
• Una sensazione di costrizione al torace, alla gola o alla mandibola dopo una dose di solito non è di origine cardiaca, ma sono stati segnalati infarti e aritmie gravi entro poche ore da una dose, a volte in persone senza malattie cardiache note. Rivolgetevi con urgenza a un medico per un dolore al petto intenso o che non passa.
• Intervalli con altri farmaci: non assumere entro 24 ore da un altro triptano o da un derivato dell'ergot (ergotamina, diidroergotamina). Non assumere sumatriptan insieme a un inibitore delle MAO-A o entro 2 settimane dal suo uso.
• Sindrome serotoninergica: rara ma grave, soprattutto in associazione con SSRI, SNRI, antidepressivi triciclici o inibitori delle MAO. I segni comprendono agitazione, allucinazioni, battito cardiaco accelerato, febbre, rigidità muscolare, instabilità e convulsioni. Sospendete il triptano e chiedete aiuto con urgenza.
• Fegato: in caso di compromissione epatica da lieve a moderata, la dose singola massima di sumatriptan è di 50 mg.
• Allattamento: il sumatriptan passa nel latte materno. Evitare di allattare per 12 ore dopo una dose riduce al minimo l'esposizione del lattante.
• Anziani: si raccomanda una valutazione cardiovascolare in presenza di altri fattori di rischio.

Gepanti

• Reazioni allergiche, compresi anafilassi e difficoltà respiratorie, possono comparire anche fino a giorni dopo una dose.
• Pressione arteriosa e fenomeno di Raynaud: controllate la pressione durante il trattamento e segnalate dita delle mani o dei piedi fredde, dolenti o che cambiano colore.
• Interazioni: l'ubrogepant non deve essere usato con inibitori potenti del CYP3A4 (come ketoconazolo, itraconazolo o claritromicina). La sua dose va ridotta con inibitori moderati come fluconazolo, verapamil o succo di pompelmo. Il rimegepant va evitato con inibitori potenti del CYP3A4 e con induttori potenti o moderati del CYP3A (come la rifampicina). L'atogepant è limitato a 10 mg al giorno con inibitori potenti del CYP3A4. Lo zavegepant va evitato con inibitori e induttori di OATP1B3 o NTCP. Gli spray nasali decongestionanti vanno evitati con lo zavegepant; se uno è indispensabile, usatelo almeno 1 ora dopo lo zavegepant.
• Reni e fegato: il rimegepant va evitato in caso di grave compromissione epatica e di malattia renale terminale (clearance della creatinina inferiore a 15 mL/min). L'ubrogepant è limitato a dosi da 50 mg in caso di grave compromissione epatica o renale e va evitato nella malattia renale terminale. L'atogepant è limitato a 10 mg in caso di grave compromissione renale e non è raccomandato per l'emicrania cronica in quello stadio.
• Frequenza: la sicurezza non è stata stabilita per più di 8 attacchi al mese trattati con ubrogepant o zavegepant, né per più di 18 dosi al mese di rimegepant.

Anticorpi monoclonali anti-CGRP

• Stitichezza: la stitichezza con complicanze gravi, che a volte richiede il ricovero in ospedale, è un'avvertenza presente nelle schede tecniche di tutti e quattro gli anticorpi. Con erenumab la stitichezza è uno degli effetti indesiderati più comuni, insieme alle reazioni nel sito di iniezione.
• Ipertensione e fenomeno di Raynaud, di nuova insorgenza o peggiorati, sono avvertenze di classe.
• Reazioni allergiche, compresi anafilassi e angioedema, possono comparire da ore a settimane dopo una dose. Con eptinezumab la maggior parte si verifica durante l'infusione.

Gravidanza e allattamento

Le schede tecniche dei gepanti e degli anticorpi indicano che non esistono dati adeguati sul loro uso in gravidanza e che sono attivi registri di esposizione in gravidanza. Chi sta pianificando una gravidanza dovrebbe discutere i tempi con il medico prescrittore. Il NICE consiglia il paracetamolo come prima scelta per un attacco in gravidanza e il parere di uno specialista se è necessaria la prevenzione.

Domande frequenti

Posso prendere un triptano se ho la pressione alta?

No, se non è controllata. Se la pressione è ben controllata, un medico dovrebbe prima valutare il rischio cardiovascolare complessivo. I gepanti sono un'alternativa per alcune persone che non possono assumere triptani, ma anche loro riportano un'avvertenza sull'ipertensione.

Posso prendere un triptano insieme a un antidepressivo SSRI o SNRI?

L'associazione non è una controindicazione secondo la scheda tecnica del sumatriptan, ma la scheda avverte del rischio di sindrome serotoninergica, in particolare con SSRI, SNRI, triciclici e inibitori delle MAO. Imparate a riconoscere i segnali d'allarme e chiedete aiuto con urgenza se compaiono.

Quanto spesso posso usare i farmaci per l'attacco di emicrania?

La scheda tecnica del sumatriptan avverte che usare farmaci per l'attacco di emicrania come triptani, ergotamina, oppioidi o associazioni per 10 o più giorni al mese può peggiorare il mal di testa (cefalea da uso eccessivo di farmaci). Il NICE usa la soglia di 15 o più giorni al mese per paracetamolo, aspirina o FANS da soli. Tenete un diario dei giorni di mal di testa e delle dosi, e chiedete della prevenzione se gli attacchi sono frequenti.

Dopo quanto tempo funzionano le terapie preventive?

Il NICE consiglia di rivalutare qualsiasi terapia preventiva da 3 a 6 mesi dopo l'inizio, per decidere se è abbastanza utile da proseguirla. Per i farmaci anti-CGRP, il NICE consiglia di interromperli dopo 12 settimane se la frequenza dell'emicrania non si è ridotta di almeno il 50% (emicrania episodica) o il 30% (emicrania cronica).

Fonti

• Scheda tecnica FDA (USA), sumatriptan compresse. DailyMed
• Schede tecniche FDA (USA): rimegepant (Nurtec ODT), ubrogepant (Ubrelvy), atogepant (Qulipta), zavegepant (Zavzpret). rimegepant, ubrogepant, atogepant, zavegepant
• Schede tecniche FDA (USA): erenumab (Aimovig), fremanezumab (Ajovy), galcanezumab (Emgality), eptinezumab (Vyepti). erenumab, fremanezumab, galcanezumab, eptinezumab
• Scheda tecnica FDA (USA), meloxicam e rizatriptan (Symbravo). DailyMed
• FDA (USA). Cronologia delle approvazioni Drugs@FDA. accessdata.fda.gov
• NICE. Headaches in over 12s: diagnosis and management (CG150). nice.org.uk/guidance/cg150
• National Institute of Neurological Disorders and Stroke (USA). Migraine. ninds.nih.gov

Questo articolo ha scopo informativo e non sostituisce il parere di un medico o di un farmacista che conosce la storia clinica della persona. Le indicazioni approvate e le dosi variano da paese a paese; consultate le informazioni locali sul prodotto.