Triptanos, gepantes e preventivos anti-CGRP para enxaqueca

Pontos principais

• Os triptanos (como sumatriptana, rizatriptana e zolmitriptana) tratam a crise de enxaqueca. Não devem ser usados por pessoas com doença coronariana, AVC ou AIT prévio, pressão alta não controlada, doença vascular periférica ou enxaqueca hemiplégica ou basilar.
• Os gepantes bloqueiam o receptor do CGRP. O ubrogepanto e o zavegepanto nasal tratam as crises, o atogepanto previne a enxaqueca e o rimegepanto faz as duas coisas. São uma opção para algumas pessoas que não podem tomar triptanos.
• Os anticorpos monoclonais anti-CGRP (erenumabe, fremanezumabe, galcanezumabe, eptinezumabe) são injeções ou infusões mensais ou a cada 3 meses para prevenção.
• Nos EUA, todos os medicamentos anti-CGRP agora trazem advertências de que podem causar pressão alta nova ou agravada e fenômeno de Raynaud. Os anticorpos trazem também uma advertência sobre constipação (prisão de ventre) com complicações graves.
• Tomar triptanos ou outros medicamentos para crise de enxaqueca em 10 ou mais dias por mês pode causar cefaleia por uso excessivo de medicamentos. Para paracetamol, ácido acetilsalicílico (aspirina) ou AINEs isolados, o NICE usa 15 ou mais dias por mês.

Como esses medicamentos agem

Os triptanos são agonistas dos receptores de serotonina 5-HT1B/1D. O NINDS os descreve como medicamentos que agem como a serotonina no cérebro para aliviar os sintomas. Eles tratam a crise e não são indicados para prevenção. A bula da sumatriptana recomenda reconsiderar o diagnóstico se a primeira crise tratada não responder.

Os medicamentos anti-CGRP agem na via do peptídeo relacionado ao gene da calcitonina (CGRP). Os gepantes são comprimidos ou um spray nasal classificados em bula como antagonistas do receptor do CGRP. Entre os anticorpos, o erenumabe é classificado como antagonista do receptor do CGRP, e o fremanezumabe, o galcanezumabe e o eptinezumabe como antagonistas do CGRP.

Qual medicamento para qual uso (bulas dos EUA)

Uma combinação fixa de meloxicam e rizatriptana foi aprovada pela FDA para crise de enxaqueca em adultos em janeiro de 2025. Ela traz a advertência em destaque (boxed warning) dos AINEs sobre riscos graves para o coração, de AVC e de sangramento no estômago.

Aprovações e cobertura variam de país para país. Na Inglaterra, a diretriz NICE CG150 recomenda primeiro um triptano junto com um AINE ou paracetamol. Ela reserva os gepantes orais para o tratamento da crise em adultos nos quais pelo menos 2 triptanos não funcionaram bem o suficiente ou não são adequados, e nos quais AINEs e paracetamol também não funcionaram bem o suficiente. Os anticorpos anti-CGRP e o atogepanto são recomendados para prevenção somente depois que pelo menos 3 medicamentos preventivos não funcionaram ou não são adequados, em adultos com pelo menos 4 dias de enxaqueca por mês (erenumabe apenas na dose de 140 mg). O rimegepanto é recomendado apenas para prevenção da enxaqueca episódica (4 a 14 crises por mês), após os mesmos 3 medicamentos preventivos.

Segurança: o que verificar

Triptanos

• Não use em caso de doença arterial coronariana ou vasoespasmo coronariano, síndrome de Wolff-Parkinson-White ou vias de condução acessórias semelhantes, AVC ou AIT prévio, enxaqueca hemiplégica ou basilar, doença vascular periférica, doença intestinal isquêmica, hipertensão não controlada ou insuficiência hepática grave (sumatriptana). As mesmas contraindicações cardiovasculares e de enxaqueca hemiplégica ou basilar constam nas bulas dos outros triptanos dos EUA.
• Avaliação do coração: pessoas com vários fatores de risco cardiovascular (idade mais avançada, diabetes, hipertensão, tabagismo, obesidade, histórico familiar importante) devem passar por uma avaliação cardiovascular antes da primeira dose. Se o resultado for negativo, a bula sugere considerar a primeira dose sob supervisão médica com eletrocardiograma (ECG).
• Aperto no peito, na garganta ou na mandíbula após uma dose geralmente não é de origem cardíaca, mas infartos e arritmias graves foram relatados poucas horas após uma dose, às vezes em pessoas sem doença cardíaca conhecida. Procure atendimento de urgência se a dor no peito for intensa ou não passar.
• Intervalo com outros medicamentos: não tome dentro de 24 horas após outro triptano ou um derivado do ergot (ergotamina, di-hidroergotamina). Não tome sumatriptana junto com um inibidor da MAO-A, nem dentro de 2 semanas após o seu uso.
• Síndrome serotoninérgica: rara, mas grave, principalmente quando combinada com ISRS, IRSN, antidepressivos tricíclicos ou inibidores da MAO. Os sinais incluem agitação, alucinações, coração acelerado, febre, rigidez muscular, desequilíbrio e convulsões. Pare o triptano e procure ajuda urgente.
• Fígado: na insuficiência hepática leve a moderada, a dose única máxima de sumatriptana é de 50 mg.
• Amamentação: a sumatriptana passa para o leite materno. Evitar amamentar por 12 horas após uma dose reduz ao mínimo a exposição do bebê.
• Idosos: recomenda-se avaliação cardiovascular quando há outros fatores de risco.

Gepantes

• Reações alérgicas, incluindo anafilaxia e dificuldade para respirar, podem ocorrer até dias após uma dose.
• Pressão arterial e fenômeno de Raynaud: verifique a pressão durante o tratamento e informe se tiver dedos das mãos ou dos pés frios, doloridos ou que mudam de cor.
• Interações: o ubrogepanto não deve ser usado com inibidores fortes do CYP3A4 (como cetoconazol, itraconazol ou claritromicina). Sua dose é reduzida com inibidores moderados, como fluconazol, verapamil ou suco de toranja (grapefruit). O rimegepanto deve ser evitado com inibidores fortes do CYP3A4 e com indutores fortes ou moderados do CYP3A (como a rifampicina). O atogepanto é limitado a 10 mg por dia com inibidores fortes do CYP3A4. O zavegepanto deve ser evitado com inibidores e indutores de OATP1B3 ou NTCP. Sprays nasais descongestionantes devem ser evitados com o zavegepanto; se um for inevitável, use-o pelo menos 1 hora após o zavegepanto.
• Rins e fígado: o rimegepanto deve ser evitado na insuficiência hepática grave e na doença renal em estágio terminal (depuração de creatinina abaixo de 15 mL/min). O ubrogepanto é limitado a doses de 50 mg na insuficiência hepática ou renal grave e deve ser evitado na doença renal em estágio terminal. O atogepanto é limitado a 10 mg na insuficiência renal grave e não é recomendado para enxaqueca crônica nesse estágio.
• Frequência: a segurança não foi estabelecida para mais de 8 crises por mês tratadas com ubrogepanto ou zavegepanto, nem para mais de 18 doses por mês de rimegepanto.

Anticorpos monoclonais anti-CGRP

• Constipação: constipação com complicações graves, às vezes exigindo internação hospitalar, é uma advertência em bula para os quatro anticorpos. Com o erenumabe, a constipação é um dos efeitos colaterais mais comuns, junto com reações no local da injeção.
• Hipertensão e fenômeno de Raynaud, novos ou agravados, são advertências de classe.
• Reações alérgicas, incluindo anafilaxia e angioedema, podem ocorrer de horas a semanas após uma dose. Com o eptinezumabe, a maioria ocorre durante a infusão.

Gravidez e amamentação

As bulas dos gepantes e dos anticorpos informam que não há dados adequados sobre o uso na gravidez, e existem registros de exposição na gravidez. Quem está planejando engravidar deve conversar sobre o momento certo com quem prescreve o tratamento. O NICE recomenda paracetamol como primeira opção para uma crise na gravidez e orientação de especialista se for necessária prevenção.

Perguntas frequentes

Posso tomar um triptano se tenho pressão alta?

Não, se ela não estiver controlada. Se a pressão estiver bem controlada, um profissional de saúde deve primeiro avaliar o risco cardiovascular geral. Os gepantes são uma alternativa para algumas pessoas que não podem tomar triptanos, mas também trazem uma advertência sobre hipertensão.

Posso tomar um triptano junto com um antidepressivo ISRS ou IRSN?

A combinação não é uma contraindicação na bula da sumatriptana, mas a bula alerta para a síndrome serotoninérgica, principalmente com ISRS, IRSN, tricíclicos e inibidores da MAO. Conheça os sinais de alerta e procure ajuda urgente se eles aparecerem.

Com que frequência posso usar medicamentos para crise de enxaqueca?

A bula da sumatriptana alerta que usar medicamentos para crise de enxaqueca, como triptanos, ergotamina, opioides ou combinações, em 10 ou mais dias por mês pode piorar a dor de cabeça (cefaleia por uso excessivo de medicamentos). O NICE usa 15 ou mais dias por mês para paracetamol, aspirina ou AINEs isolados. Mantenha um diário dos dias com dor de cabeça e das doses, e pergunte sobre prevenção se as crises forem frequentes.

Em quanto tempo os tratamentos preventivos fazem efeito?

O NICE recomenda reavaliar qualquer tratamento preventivo de 3 a 6 meses após o início, para decidir se está ajudando o suficiente para continuar. Para os medicamentos anti-CGRP, o NICE recomenda interromper após 12 semanas se a frequência da enxaqueca não tiver caído pelo menos 50% (enxaqueca episódica) ou 30% (enxaqueca crônica).

Fontes

• Bula da FDA (EUA), sumatriptana comprimidos. DailyMed
• Bulas da FDA (EUA): rimegepanto (Nurtec ODT), ubrogepanto (Ubrelvy), atogepanto (Qulipta), zavegepanto (Zavzpret). rimegepanto, ubrogepanto, atogepanto, zavegepanto
• Bulas da FDA (EUA): erenumabe (Aimovig), fremanezumabe (Ajovy), galcanezumabe (Emgality), eptinezumabe (Vyepti). erenumabe, fremanezumabe, galcanezumabe, eptinezumabe
• Bula da FDA (EUA), meloxicam e rizatriptana (Symbravo). DailyMed
• FDA (EUA). Histórico de aprovações Drugs@FDA. accessdata.fda.gov
• NICE. Headaches in over 12s: diagnosis and management (CG150). nice.org.uk/guidance/cg150
• National Institute of Neurological Disorders and Stroke (EUA). Migraine. ninds.nih.gov

Este artigo tem fins educativos e não substitui a orientação de um médico ou farmacêutico que conheça o histórico da pessoa. Os usos aprovados e as doses variam entre países; consulte as informações locais do produto.