Temel noktalar
- Triptanlar (sumatriptan, rizatriptan ve zolmitriptan gibi) migren atağını tedavi eder. Koroner kalp hastalığı, geçirilmiş inme veya TIA (geçici iskemik atak), kontrolsüz yüksek tansiyon, periferik damar hastalığı ya da hemiplejik veya baziler migreni olan kişiler bunları kullanmamalıdır.
- Gepantlar CGRP reseptörünü bloke eder. Ubrogepant ve burun yoluyla kullanılan zavegepant atakları tedavi eder, atogepant migreni önler, rimegepant ise her ikisini de yapar. Triptan kullanamayan bazı kişiler için bir seçenektir.
- CGRP monoklonal antikorları (erenumab, fremanezumab, galkanezumab, eptinezumab) koruyucu tedavi için ayda bir veya 3 ayda bir yapılan enjeksiyonlar ya da infüzyonlardır.
- ABD'de tüm CGRP ilaçları artık yeni gelişen veya kötüleşen yüksek tansiyona ve Raynaud fenomenine yol açabilecekleri uyarısını taşır. Antikorlar ayrıca ciddi komplikasyonlarla seyreden kabızlık uyarısı da taşır.
- Triptanların veya diğer akut migren ilaçlarının ayda 10 gün veya daha fazla kullanılması ilaç aşırı kullanımı baş ağrısına yol açabilir. Tek başına parasetamol, aspirin veya NSAİİ'ler (steroid olmayan antiinflamatuvar ilaçlar, NSAIDs) için NICE ayda 15 gün veya daha fazla sınırını kullanır.
Bu ilaçlar nasıl etki eder
Triptanlar serotonin 5-HT1B/1D reseptör agonistleridir. NINDS, bunların belirtileri hafifletmek için beyinde serotonin gibi etki ettiğini belirtir. Atağı tedavi ederler ve koruyucu tedavide endike değildirler. Sumatriptan prospektüsü, tedavi edilen ilk atak yanıt vermezse tanının yeniden değerlendirilmesini önerir.
CGRP ilaçları kalsitonin genine bağlı peptit yolağı üzerinden etki eder. Gepantlar, prospektüslerinde CGRP reseptör antagonisti olarak tanımlanan tabletler veya burun spreyidir. Antikorlar arasında erenumab CGRP reseptör antagonisti, fremanezumab, galkanezumab ve eptinezumab ise CGRP antagonisti olarak tanımlanır.
Hangi ilaç hangi kullanım için (ABD prospektüsleri)
| İlaç | Kullanım | Olağan yetişkin dozu | İlk FDA onayı |
|---|---|---|---|
| Sumatriptan tablet | Akut | 25–100 mg; ikinci doz yalnızca ilki işe yaradıysa, en az 2 saat sonra; 24 saatte en fazla 200 mg | Uzun süredir kullanımda |
| Ubrogepant | Akut | 50 veya 100 mg; ikinci doz en az 2 saat sonra; 24 saatte en fazla 200 mg | 2019 |
| Rimegepant (ağızda dağılan tablet) | Akut ve koruyucu (epizodik) | Gerektiğinde 75 mg (günde en fazla 75 mg) veya koruyucu tedavi için gün aşırı 75 mg | 2020; koruyucu kullanım 2021'de eklendi |
| Zavegepant burun spreyi | Akut | 24 saatte bir kez 10 mg (bir püskürtme) | 2023 |
| Atogepant | Koruyucu (epizodik ve kronik) | Günde 10, 30 veya 60 mg (kronik migrende 60 mg) | 2021; kronik migren 2023'te eklendi |
| Erenumab | Koruyucu | Ayda bir 70 veya 140 mg enjeksiyon | 2018 |
| Fremanezumab | Koruyucu | Ayda bir 225 mg veya 3 ayda bir 675 mg | 2018; 6–17 yaş çocuklar (45 kg veya üzeri, epizodik) 2025'te eklendi |
| Galkanezumab | Koruyucu; ayrıca epizodik küme baş ağrısı | 240 mg yükleme dozu, ardından ayda bir 120 mg | 2018 |
| Eptinezumab | Koruyucu | 3 ayda bir IV infüzyonla 100 mg (veya 300 mg) | 2020 |
Meloksikam ve rizatriptanın sabit bir kombinasyonu Ocak 2025'te yetişkinlerde akut migren için FDA onayı aldı. Bu kombinasyon, ciddi kalp, inme ve mide kanaması riskleriyle ilgili NSAİİ kutulu uyarısını taşır.
Onaylar ve geri ödeme ülkeden ülkeye farklıdır. İngiltere'de NICE CG150 önce bir triptan ile birlikte bir NSAİİ veya parasetamol önerir. Ağızdan alınan gepantları, en az 2 triptanın yeterince işe yaramadığı veya uygun olmadığı ve NSAİİ'ler ile parasetamolün de yeterince işe yaramadığı yetişkinlerde akut tedaviye ayırır. CGRP antikorları ve atogepant, ayda en az 4 migren günü olan yetişkinlerde ancak en az 3 koruyucu ilaç işe yaramadıktan veya uygun olmadıktan sonra koruyucu tedavi için önerilir (erenumab yalnızca 140 mg dozunda). Rimegepant yalnızca epizodik migrenin (ayda 4 ila 14 atak) önlenmesi için, aynı 3 koruyucu ilaçtan sonra önerilir.
Güvenlik: nelere dikkat edilmeli
Triptanlar
- Kullanmayın: koroner arter hastalığı veya koroner vazospazm, Wolff-Parkinson-White sendromu veya benzer ritim yolları, geçirilmiş inme veya TIA, hemiplejik veya baziler migren, periferik damar hastalığı, iskemik bağırsak hastalığı, kontrolsüz hipertansiyon ya da ağır karaciğer yetmezliği (sumatriptan) varsa. Aynı kardiyovasküler ve hemiplejik veya baziler migren kontrendikasyonları diğer ABD triptanlarının prospektüslerinde de yer alır.
- Kalp kontrolleri: birkaç kardiyovasküler risk faktörü olan kişiler (ileri yaş, diyabet, hipertansiyon, sigara, obezite, güçlü aile öyküsü) ilk dozdan önce kardiyovasküler değerlendirmeden geçmelidir. Sonuç negatifse prospektüs, ilk dozun EKG eşliğinde tıbbi gözetim altında verilmesinin düşünülmesini önerir.
- Göğüste, boğazda veya çenede sıkışma hissi dozdan sonra genellikle kalp kaynaklı değildir, ancak dozdan sonraki saatler içinde kalp krizi ve ciddi ritim bozuklukları bildirilmiştir; bazen bilinen kalp hastalığı olmayan kişilerde. Şiddetli olan veya geçmeyen göğüs ağrısında acil tıbbi yardım alın.
- Diğer ilaçlarla zamanlama: başka bir triptandan veya bir ergot ilacından (ergotamin, dihidroergotamin) sonraki 24 saat içinde almayın. Sumatriptanı bir MAO-A inhibitörüyle birlikte veya onu bıraktıktan sonraki 2 hafta içinde almayın.
- Serotonin sendromu: nadir ama ciddidir; özellikle SSRI'lar, SNRI'lar, trisiklik antidepresanlar veya MAO inhibitörleriyle birlikte kullanıldığında görülür. Belirtiler arasında ajitasyon, halüsinasyon, hızlı kalp atışı, ateş, kas sertliği, dengesizlik ve nöbetler bulunur. Triptanı bırakın ve acil yardım alın.
- Karaciğer: hafif ila orta karaciğer yetmezliğinde sumatriptanın en yüksek tek dozu 50 mg'dır.
- Emzirme: sumatriptan anne sütüne geçer. Dozdan sonra 12 saat emzirmekten kaçınmak bebeğin maruziyetini en aza indirir.
- Yaşlılar: başka risk faktörleri varsa kardiyovasküler değerlendirme önerilir.
Gepantlar
- Alerjik reaksiyonlar, anafilaksi ve solunum güçlüğü dahil, dozdan günler sonrasına kadar ortaya çıkabilir.
- Kan basıncı ve Raynaud fenomeni: tedavi sırasında tansiyonunuzu kontrol ettirin ve soğuk, ağrılı veya renk değiştiren el ya da ayak parmaklarını bildirin.
- Etkileşimler: ubrogepant güçlü CYP3A4 inhibitörleriyle (ketokonazol, itrakonazol veya klaritromisin gibi) kullanılmamalıdır. Flukonazol, verapamil veya greyfurt suyu gibi orta güçteki inhibitörlerle dozu azaltılır. Rimegepant güçlü CYP3A4 inhibitörleriyle ve güçlü veya orta güçte CYP3A indükleyicileriyle (rifampisin gibi) birlikte kullanılmamalıdır. Atogepant güçlü CYP3A4 inhibitörleriyle günde 10 mg ile sınırlıdır. Zavegepant OATP1B3 veya NTCP inhibitörleri ve indükleyicileriyle birlikte kullanılmamalıdır. Zavegepant ile burun açıcı spreylerden kaçınılmalıdır; kaçınılamıyorsa zavegepanttan en az 1 saat sonra kullanılmalıdır.
- Böbrekler ve karaciğer: rimegepant ağır karaciğer yetmezliğinde ve son dönem böbrek hastalığında (kreatinin klirensi 15 mL/dk'nın altında) kullanılmamalıdır. Ubrogepant ağır karaciğer veya böbrek yetmezliğinde 50 mg'lık dozlarla sınırlıdır ve son dönem böbrek hastalığında kullanılmamalıdır. Atogepant ağır böbrek yetmezliğinde 10 mg ile sınırlıdır ve bu evrede kronik migren için önerilmez.
- Kullanım sıklığı: ubrogepant veya zavegepant ile ayda 8'den fazla atağın tedavisi ya da ayda 18'den fazla rimegepant dozu için güvenlilik belirlenmemiştir.
CGRP monoklonal antikorları
- Kabızlık: bazen hastanede tedavi gerektiren, ciddi komplikasyonlarla seyreden kabızlık, dört antikorun tümünün prospektüsünde yer alan bir uyarıdır. Erenumab ile kabızlık, enjeksiyon yeri reaksiyonlarıyla birlikte en sık görülen yan etkilerden biridir.
- Yeni gelişen veya kötüleşen hipertansiyon ve Raynaud fenomeni sınıf uyarılarıdır.
- Alerjik reaksiyonlar, anafilaksi ve anjiyoödem dahil, dozdan saatler ila haftalar sonra ortaya çıkabilir. Eptinezumab ile çoğu infüzyon sırasında görülür.
Gebelik ve emzirme
Gepant ve antikor prospektüsleri, gebelikte kullanımlarına ilişkin yeterli veri olmadığını ve gebelik maruziyet kayıt sistemlerinin bulunduğunu belirtir. Gebelik planlayan herkes zamanlamayı ilacı reçete eden hekimle konuşmalıdır. NICE, gebelikte atak için önce parasetamolü, koruyucu tedavi gerekirse uzman görüşünü önerir.
Sık sorulan sorular
Yüksek tansiyonum varsa triptan kullanabilir miyim?
Kontrolsüzse hayır. Tansiyonunuz iyi kontrol altındaysa, bir hekim önce genel kardiyovasküler riskinizi değerlendirmelidir. Gepantlar triptan kullanamayan bazı kişiler için bir alternatiftir, ancak onlar da hipertansiyon uyarısı taşır.
Triptanı SSRI veya SNRI grubu bir antidepresanla birlikte kullanabilir miyim?
Bu kombinasyon sumatriptan prospektüsünde bir kontrendikasyon değildir, ancak prospektüs özellikle SSRI'lar, SNRI'lar, trisiklikler ve MAO inhibitörleriyle serotonin sendromu konusunda uyarır. Uyarı belirtilerini öğrenin ve ortaya çıkarlarsa acil yardım alın.
Akut migren ilaçlarını ne sıklıkla kullanabilirim?
Sumatriptan prospektüsü, triptanlar, ergotamin, opioidler veya kombinasyon ilaçlar gibi akut migren ilaçlarının ayda 10 gün veya daha fazla kullanılmasının baş ağrısını kötüleştirebileceği (ilaç aşırı kullanımı baş ağrısı) konusunda uyarır. NICE, tek başına parasetamol, aspirin veya NSAİİ'ler için ayda 15 gün veya daha fazla sınırını kullanır. Baş ağrılı günlerin ve dozların kaydını tutun; ataklar sıksa koruyucu tedaviyi sorun.
Koruyucu tedaviler ne kadar sürede etki eder?
NICE, devam etmeye yetecek kadar yardımcı olup olmadığına karar vermek için her koruyucu tedavinin başlandıktan 3 ila 6 ay sonra gözden geçirilmesini önerir. CGRP ilaçları için NICE, migren sıklığı en az %50 (epizodik migren) veya %30 (kronik migren) azalmadıysa 12 hafta sonra tedavinin kesilmesini önerir.
Kaynaklar
- ABD FDA prospektüsü, sumatriptan tablet. DailyMed
- ABD FDA prospektüsleri: rimegepant (Nurtec ODT), ubrogepant (Ubrelvy), atogepant (Qulipta), zavegepant (Zavzpret). rimegepant, ubrogepant, atogepant, zavegepant
- ABD FDA prospektüsleri: erenumab (Aimovig), fremanezumab (Ajovy), galkanezumab (Emgality), eptinezumab (Vyepti). erenumab, fremanezumab, galkanezumab, eptinezumab
- ABD FDA prospektüsü, meloksikam ve rizatriptan (Symbravo). DailyMed
- ABD FDA. Drugs@FDA onay geçmişi. accessdata.fda.gov
- NICE. Headaches in over 12s: diagnosis and management (CG150). nice.org.uk/guidance/cg150
- ABD Ulusal Nörolojik Hastalıklar ve İnme Enstitüsü (NINDS). Migren. ninds.nih.gov
Bu makale bilgilendirme amaçlıdır ve kişinin geçmişini bilen bir hekimin veya eczacının önerisinin yerini tutmaz. Onaylı kullanımlar ve dozlar ülkeden ülkeye farklıdır; yerel ürün bilgilerini kontrol edin.
