Pe scurt
- Triptanii (de exemplu sumatriptan, rizatriptan și zolmitriptan) tratează criza de migrenă. Nu trebuie folosiți de persoanele cu boală coronariană, accident vascular cerebral sau atac ischemic tranzitoriu (AIT) în antecedente, hipertensiune arterială necontrolată, boală vasculară periferică sau migrenă hemiplegică ori bazilară.
- Gepanții blochează receptorul CGRP. Ubrogepantul și zavegepantul sub formă de spray nazal tratează crizele, atogepantul previne migrena, iar rimegepantul le face pe amândouă. Sunt o opțiune pentru unele persoane care nu pot lua triptani.
- Anticorpii monoclonali anti-CGRP (erenumab, fremanezumab, galcanezumab, eptinezumab) sunt injecții sau perfuzii lunare sau la 3 luni, pentru prevenție.
- În SUA, toate medicamentele anti-CGRP au acum avertismente că pot provoca hipertensiune arterială nou apărută sau agravată și fenomen Raynaud. Anticorpii au și un avertisment privind constipația cu complicații grave.
- Folosirea triptanilor sau a altor medicamente pentru criza de migrenă în 10 sau mai multe zile pe lună poate duce la cefalee prin abuz de medicamente. Pentru paracetamol, aspirină sau antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) luate singure, NICE folosește pragul de 15 sau mai multe zile pe lună.
Cum acționează aceste medicamente
Triptanii sunt agoniști ai receptorilor serotoninergici 5-HT1B/1D. NINDS îi descrie ca acționând asemenea serotoninei în creier, pentru a ameliora simptomele. Ei tratează o criză și nu sunt indicați pentru prevenție. Prospectul sumatriptanului recomandă reevaluarea diagnosticului dacă prima criză tratată nu răspunde.
Medicamentele anti-CGRP acționează asupra căii peptidei înrudite cu gena calcitoninei (CGRP). Gepanții sunt comprimate sau un spray nazal, încadrați ca antagoniști ai receptorului CGRP. Dintre anticorpi, erenumabul este încadrat ca antagonist al receptorului CGRP, iar fremanezumabul, galcanezumabul și eptinezumabul ca antagoniști ai CGRP.
Ce medicament pentru ce utilizare (prospecte din SUA)
| Medicament | Utilizare | Doza uzuală la adulți | Prima aprobare FDA |
|---|---|---|---|
| Sumatriptan comprimate | În criză | 25–100 mg; a doua doză doar dacă prima a ajutat, la cel puțin 2 ore după; maximum 200 mg în 24 de ore | Folosit de mult timp |
| Ubrogepant | În criză | 50 sau 100 mg; a doua doză după cel puțin 2 ore; maximum 200 mg în 24 de ore | 2019 |
| Rimegepant (comprimat orodispersabil) | În criză și preventiv (migrenă episodică) | 75 mg la nevoie (maximum 75 mg pe zi) sau 75 mg o dată la două zile pentru prevenție | 2020; prevenția adăugată în 2021 |
| Zavegepant spray nazal | În criză | 10 mg (un puf) o dată în 24 de ore | 2023 |
| Atogepant | Preventiv (migrenă episodică și cronică) | 10, 30 sau 60 mg pe zi (60 mg pentru migrena cronică) | 2021; migrena cronică adăugată în 2023 |
| Erenumab | Preventiv | 70 sau 140 mg injectabil lunar | 2018 |
| Fremanezumab | Preventiv | 225 mg lunar sau 675 mg la 3 luni | 2018; copii de 6–17 ani (45 kg sau mai mult, migrenă episodică) adăugați în 2025 |
| Galcanezumab | Preventiv; și cefalee în cluster episodică | Doză de încărcare de 240 mg, apoi 120 mg lunar | 2018 |
| Eptinezumab | Preventiv | 100 mg (sau 300 mg) în perfuzie intravenoasă la 3 luni | 2020 |
O combinație fixă de meloxicam și rizatriptan a fost aprobată de FDA pentru tratamentul crizei de migrenă la adulți în ianuarie 2025. Are avertismentul în chenar al AINS privind riscurile grave cardiace, de accident vascular cerebral și de sângerare gastrică.
Aprobările și compensarea diferă de la o țară la alta. În Anglia, NICE CG150 recomandă în primul rând un triptan împreună cu un AINS sau paracetamol. Gepanții orali pentru tratamentul crizei sunt rezervați adulților la care cel puțin 2 triptani nu au funcționat suficient de bine sau nu sunt potriviți, iar AINS și paracetamolul nu au funcționat nici ele suficient de bine. Anticorpii anti-CGRP și atogepantul sunt recomandați pentru prevenție doar după ce cel puțin 3 medicamente preventive nu au funcționat sau nu sunt potrivite, la adulții cu cel puțin 4 zile de migrenă pe lună (erenumabul doar în doza de 140 mg). Rimegepantul este recomandat doar pentru prevenția migrenei episodice (4 până la 14 crize pe lună), după aceleași 3 medicamente preventive.
Siguranță: ce trebuie verificat
Triptani
- Nu folosiți în caz de boală coronariană sau vasospasm coronarian, sindrom Wolff-Parkinson-White sau căi de conducere accesorii asemănătoare, accident vascular cerebral sau AIT în antecedente, migrenă hemiplegică sau bazilară, boală vasculară periferică, boală intestinală ischemică, hipertensiune necontrolată sau insuficiență hepatică severă (sumatriptan). Aceleași contraindicații cardiovasculare și pentru migrena hemiplegică sau bazilară apar în prospectele celorlalți triptani din SUA.
- Verificarea inimii: persoanele cu mai mulți factori de risc cardiovascular (vârstă înaintată, diabet, hipertensiune, fumat, obezitate, istoric familial puternic) trebuie să aibă o evaluare cardiovasculară înainte de prima doză. Dacă rezultatul este negativ, prospectul sugerează să se ia în considerare administrarea primei doze sub supraveghere medicală, cu EKG.
- Senzația de apăsare în piept, gât sau maxilar după o doză de obicei nu are cauză cardiacă, dar au fost raportate infarcte și aritmii grave în câteva ore de la o doză, uneori la persoane fără boală de inimă cunoscută. Solicitați îngrijire de urgență pentru o durere în piept severă sau care nu trece.
- Intervalul față de alte medicamente: nu luați în decurs de 24 de ore de la un alt triptan sau de la un derivat de ergot (ergotamină, dihidroergotamină). Nu luați sumatriptan împreună cu un inhibitor de MAO-A sau în decurs de 2 săptămâni de la acesta.
- Sindromul serotoninergic: rar, dar grav, mai ales în asociere cu ISRS, IRSN, antidepresive triciclice sau inhibitori de MAO. Semnele includ agitație, halucinații, bătăi rapide ale inimii, febră, rigiditate musculară, instabilitate și convulsii. Opriți triptanul și cereți ajutor de urgență.
- Ficatul: în insuficiența hepatică ușoară până la moderată, doza unică maximă de sumatriptan este 50 mg.
- Alăptarea: sumatriptanul trece în laptele matern. Evitarea alăptării timp de 12 ore după o doză reduce la minimum expunerea sugarului.
- Vârstnicii: se recomandă evaluare cardiovasculară atunci când există și alți factori de risc.
Gepanți
- Reacțiile alergice, inclusiv anafilaxia și dificultățile de respirație, pot apărea chiar și la câteva zile după o doză.
- Tensiunea arterială și fenomenul Raynaud: verificați tensiunea arterială în timpul tratamentului și semnalați degetele de la mâini sau de la picioare reci, dureroase sau care își schimbă culoarea.
- Interacțiuni: ubrogepantul nu trebuie folosit cu inhibitori puternici ai CYP3A4 (de exemplu ketoconazol, itraconazol sau claritromicină). Doza sa se reduce cu inhibitori moderați, cum ar fi fluconazolul, verapamilul sau sucul de grepfrut. Rimegepantul trebuie evitat cu inhibitori puternici ai CYP3A4 și cu inductori puternici sau moderați ai CYP3A (de exemplu rifampicină). Atogepantul este limitat la 10 mg pe zi cu inhibitori puternici ai CYP3A4. Zavegepantul trebuie evitat cu inhibitori și inductori ai OATP1B3 sau NTCP. Spray-urile nazale decongestionante trebuie evitate împreună cu zavegepantul; dacă unul nu poate fi evitat, folosiți-l la cel puțin 1 oră după zavegepant.
- Rinichii și ficatul: rimegepantul trebuie evitat în insuficiența hepatică severă și în boala renală în stadiu terminal (clearance al creatininei sub 15 mL/min). Ubrogepantul este limitat la doze de 50 mg în insuficiența hepatică sau renală severă și trebuie evitat în boala renală în stadiu terminal. Atogepantul este limitat la 10 mg în insuficiența renală severă și nu este recomandat pentru migrena cronică în acest stadiu.
- Frecvența: siguranța nu a fost stabilită pentru mai mult de 8 crize pe lună tratate cu ubrogepant sau zavegepant, sau pentru mai mult de 18 doze de rimegepant pe lună.
Anticorpi monoclonali anti-CGRP
- Constipația: constipația cu complicații grave, care uneori necesită îngrijire în spital, este un avertisment din prospectul tuturor celor patru anticorpi. La erenumab, constipația este, alături de reacțiile la locul injectării, una dintre cele mai frecvente reacții adverse.
- Hipertensiunea și fenomenul Raynaud, nou apărute sau agravate, sunt avertismente pentru întreaga clasă.
- Reacțiile alergice, inclusiv anafilaxia și angioedemul, pot apărea de la câteva ore până la câteva săptămâni după o doză. La eptinezumab, majoritatea apar în timpul perfuziei.
Sarcina și alăptarea
Prospectele gepanților și ale anticorpilor menționează că nu există date adecvate privind utilizarea lor în sarcină și că există registre de expunere în sarcină. Persoanele care plănuiesc o sarcină trebuie să discute momentul potrivit cu medicul care a prescris tratamentul. NICE recomandă paracetamol în primul rând pentru o criză în timpul sarcinii și sfatul unui specialist dacă este nevoie de prevenție.
Întrebări frecvente
Pot lua un triptan dacă am hipertensiune arterială?
Nu, dacă este necontrolată. Dacă tensiunea arterială este bine controlată, un medic trebuie mai întâi să evalueze riscul cardiovascular general. Gepanții sunt o alternativă pentru unele persoane care nu pot lua triptani, dar au și ei un avertisment privind hipertensiunea.
Pot lua un triptan împreună cu un antidepresiv ISRS sau IRSN?
Asocierea nu este o contraindicație în prospectul sumatriptanului, dar prospectul avertizează asupra sindromului serotoninergic, în special cu ISRS, IRSN, antidepresive triciclice și inhibitori de MAO. Cunoașteți semnele de alarmă și cereți ajutor de urgență dacă apar.
Cât de des pot folosi medicamentele pentru criza de migrenă?
Prospectul sumatriptanului avertizează că folosirea medicamentelor pentru criza de migrenă, cum ar fi triptanii, ergotamina, opioidele sau combinațiile, în 10 sau mai multe zile pe lună poate agrava durerea de cap (cefalee prin abuz de medicamente). NICE folosește pragul de 15 sau mai multe zile pe lună pentru paracetamol, aspirină sau AINS luate singure. Țineți un jurnal al zilelor cu durere de cap și al dozelor și întrebați despre prevenție dacă crizele sunt frecvente.
Cât de repede acționează tratamentele preventive?
NICE recomandă reevaluarea oricărui tratament preventiv la 3 până la 6 luni după începerea lui, pentru a decide dacă ajută suficient pentru a fi continuat. Pentru medicamentele anti-CGRP, NICE recomandă oprirea după 12 săptămâni dacă frecvența migrenei nu a scăzut cu cel puțin 50% (migrenă episodică) sau 30% (migrenă cronică).
Surse
- Prospect FDA (SUA), sumatriptan comprimate. DailyMed
- Prospecte FDA (SUA): rimegepant (Nurtec ODT), ubrogepant (Ubrelvy), atogepant (Qulipta), zavegepant (Zavzpret). rimegepant, ubrogepant, atogepant, zavegepant
- Prospecte FDA (SUA): erenumab (Aimovig), fremanezumab (Ajovy), galcanezumab (Emgality), eptinezumab (Vyepti). erenumab, fremanezumab, galcanezumab, eptinezumab
- Prospect FDA (SUA), meloxicam și rizatriptan (Symbravo). DailyMed
- FDA (SUA). Drugs@FDA, istoricul aprobărilor. accessdata.fda.gov
- NICE. Headaches in over 12s: diagnosis and management (CG150). nice.org.uk/guidance/cg150
- Institutul Național pentru Tulburări Neurologice și Accident Vascular Cerebral din SUA (NINDS). Migraine. ninds.nih.gov
Acest articol are scop educativ și nu înlocuiește sfatul unui medic sau farmacist care cunoaște istoricul persoanei. Utilizările și dozele aprobate diferă de la o țară la alta; verificați informațiile locale despre produs.
