要点
- トリプタン（スマトリプタン、リザトリプタン、ゾルミトリプタンなど）は片頭痛発作を治療する薬です。冠動脈疾患、脳卒中または一過性脳虚血発作（TIA）の既往、コントロールされていない高血圧、末梢血管疾患、片麻痺性片頭痛または脳底型片頭痛のある人は使用してはいけません。
- ゲパントはCGRP受容体を遮断します。ユブロゲパントと点鼻薬のザベゲパントは発作を治療し、アトゲパントは片頭痛を予防し、リメゲパントはその両方に用いられます。トリプタンを使用できない一部の人にとって選択肢となります。
- CGRPモノクローナル抗体（エレヌマブ、フレマネズマブ、ガルカネズマブ、エプチネズマブ）は、予防のために月1回または3か月に1回行う注射または点滴静注です。
- 米国では現在、すべてのCGRP関連薬に、高血圧の新たな発症または悪化、およびレイノー現象を起こすことがあるという警告が記載されています。抗体には、重篤な合併症を伴う便秘についての警告も記載されています。
- トリプタンやその他の片頭痛急性期治療薬を月に10日以上使用すると、薬剤の使用過多による頭痛（薬物乱用頭痛）を起こすことがあります。アセトアミノフェン（パラセタモール）、アスピリン、または非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）の単独使用については、NICEは月15日以上を基準としています。
これらの薬の作用
トリプタンはセロトニン5-HT1B/1D受容体作動薬です。NINDSは、脳内でセロトニンのように作用して症状を和らげると説明しています。発作の治療薬であり、予防には適応がありません。スマトリプタンの添付文書では、最初に治療した発作に効果がない場合は診断を見直すよう勧めています。
CGRP関連薬はカルシトニン遺伝子関連ペプチド（CGRP）の経路に作用します。ゲパントは錠剤または点鼻薬で、CGRP受容体拮抗薬として表示されています。抗体のうち、エレヌマブはCGRP受容体拮抗薬、フレマネズマブ、ガルカネズマブ、エプチネズマブはCGRP拮抗薬として表示されています。
どの薬を何に使うか（米国の添付文書）
| 薬剤 | 用途 | 成人の通常用量 | FDA初承認 |
|---|---|---|---|
| スマトリプタン錠 | 急性期治療 | 25–100 mg。2回目は1回目が効いた場合のみ、少なくとも2時間後に使用。24時間で最大200 mg | 長年使用されている |
| ユブロゲパント | 急性期治療 | 50または100 mg。2回目は少なくとも2時間後。24時間で最大200 mg | 2019年 |
| リメゲパント（口腔内崩壊錠） | 急性期治療および予防（反復性） | 必要時に75 mg（1日最大75 mg）、予防には75 mgを1日おき | 2020年。2021年に予防を追加 |
| ザベゲパント点鼻薬 | 急性期治療 | 10 mg（1噴霧）を24時間に1回 | 2023年 |
| アトゲパント | 予防（反復性および慢性） | 1日10、30または60 mg（慢性片頭痛には60 mg） | 2021年。2023年に慢性片頭痛を追加 |
| エレヌマブ | 予防 | 70または140 mgを月1回注射 | 2018年 |
| フレマネズマブ | 予防 | 225 mgを月1回、または675 mgを3か月ごと | 2018年。2025年に6–17歳の小児（45 kg以上、反復性）を追加 |
| ガルカネズマブ | 予防。反復性の群発頭痛にも使用 | 初回負荷用量240 mg、その後120 mgを月1回 | 2018年 |
| エプチネズマブ | 予防 | 100 mg（または300 mg）を3か月ごとに点滴静注 | 2020年 |
メロキシカムとリザトリプタンの配合剤は、2025年1月に成人の片頭痛の急性期治療薬としてFDAに承認されました。この薬には、心臓、脳卒中、胃出血の重篤なリスクに関するNSAIDsの枠囲み警告（ボックス警告）が記載されています。
承認や保険償還は国によって異なります。イングランドでは、NICE CG150はまずトリプタンとNSAIDsまたはアセトアミノフェンの併用を推奨しています。経口ゲパントの急性期治療は、少なくとも2種類のトリプタンが十分に効かなかったか適さず、かつNSAIDsとアセトアミノフェンも十分に効かなかった成人に限られています。CGRP抗体とアトゲパントは、片頭痛の日が月に少なくとも4日ある成人で、少なくとも3種類の予防薬が効かなかったか適さなかった後にのみ、予防として推奨されています（エレヌマブは140 mgの用量のみ）。リメゲパントは、同じ3種類の予防薬の後に、反復性片頭痛（月4～14回の発作）の予防にのみ推奨されています。
安全性：確認すべきこと
トリプタン
- 使用してはいけない場合：冠動脈疾患または冠動脈攣縮、ウォルフ・パーキンソン・ホワイト（WPW）症候群または類似の副伝導路、脳卒中またはTIAの既往、片麻痺性片頭痛または脳底型片頭痛、末梢血管疾患、虚血性腸疾患、コントロールされていない高血圧、重度の肝機能障害（スマトリプタン）。同じ心血管系および片麻痺性・脳底型片頭痛の禁忌は、米国の他のトリプタンの添付文書にも記載されています。
- 心臓の確認：心血管リスク因子（高齢、糖尿病、高血圧、喫煙、肥満、濃厚な家族歴）を複数もつ人は、初回使用の前に心血管系の評価を受けるべきです。結果が陰性の場合、添付文書では初回の使用を医療者の監督下で心電図をとりながら行うことを検討するよう勧めています。
- 胸、のど、あごの締めつけ感が使用後に起こることがありますが、通常は心臓が原因ではありません。しかし、使用から数時間以内に心筋梗塞や重篤な不整脈が報告されており、心臓病が知られていない人で起きたこともあります。胸痛が強い場合や治まらない場合は、すぐに救急受診してください。
- 他の薬との間隔：他のトリプタンまたは麦角製剤（エルゴタミン、ジヒドロエルゴタミン）の使用から24時間以内には使用しないでください。スマトリプタンは、MAO-A阻害薬と併用せず、MAO-A阻害薬の使用から2週間以内にも使用しないでください。
- セロトニン症候群：まれですが重篤で、主にSSRI、SNRI、三環系抗うつ薬、MAO阻害薬との併用時に起こります。興奮、幻覚、頻脈、発熱、筋肉のこわばり、ふらつき、けいれんなどの症状があります。トリプタンを中止し、すぐに助けを求めてください。
- 肝臓：軽度から中等度の肝機能障害では、スマトリプタンの1回最大用量は50 mgです。
- 授乳：スマトリプタンは母乳に移行します。使用後12時間授乳を避けると、乳児への曝露を最小限にできます。
- 高齢者：他のリスク因子がある場合は、心血管系の評価が推奨されます。
ゲパント
- アレルギー反応（アナフィラキシーや呼吸困難を含む）は、使用後数日たってから起こることもあります。
- 血圧とレイノー現象：治療中は血圧を確認し、手足の指が冷たい、痛む、または色が変わる場合は報告してください。
- 相互作用：ユブロゲパントは強いCYP3A4阻害薬（ケトコナゾール、イトラコナゾール、クラリスロマイシンなど）と併用してはいけません。フルコナゾール、ベラパミル、グレープフルーツジュースなどの中等度の阻害薬と併用する場合は減量します。リメゲパントは、強いCYP3A4阻害薬、および強いまたは中等度のCYP3A誘導薬（リファンピシンなど）との併用を避けるべきです。アトゲパントは、強いCYP3A4阻害薬との併用時は1日10 mgまでに制限されます。ザベゲパントは、OATP1B3またはNTCPの阻害薬および誘導薬との併用を避けるべきです。点鼻用の血管収縮薬（鼻づまりのスプレー）はザベゲパントとの併用を避けるべきで、どうしても必要な場合はザベゲパントの少なくとも1時間後に使用してください。
- 腎臓と肝臓：リメゲパントは、重度の肝機能障害および末期腎不全（クレアチニンクリアランス15 mL/min未満）では避けるべきです。ユブロゲパントは、重度の肝機能障害または腎機能障害では1回50 mgまでに制限され、末期腎不全では避けるべきです。アトゲパントは、重度の腎機能障害では10 mgまでに制限され、その段階では慢性片頭痛には推奨されません。
- 使用頻度：ユブロゲパントまたはザベゲパントで月8回を超える発作を治療した場合、またはリメゲパントを月18回を超えて使用した場合の安全性は確立されていません。
CGRPモノクローナル抗体
- 便秘：重篤な合併症を伴う便秘（入院治療が必要になることもある）は、4種類すべての抗体の添付文書に記載された警告です。エレヌマブでは、便秘は注射部位反応とともに最もよくみられる副作用の一つです。
- 高血圧とレイノー現象の新たな発症または悪化は、薬剤クラス全体の警告です。
- アレルギー反応（アナフィラキシーや血管性浮腫を含む）は、使用後数時間から数週間後に起こることがあります。エプチネズマブでは、ほとんどが点滴中に起こります。
妊娠と授乳
ゲパントと抗体の添付文書には、妊娠中の使用に関する十分なデータはないと記載されており、妊娠中の曝露に関する登録制度（レジストリ）が設けられています。妊娠を計画している人は、時期について処方医と相談してください。NICEは、妊娠中の発作にはまずアセトアミノフェンを使用し、予防が必要な場合は専門医の助言を受けるよう勧めています。
よくある質問
高血圧があってもトリプタンを使えますか？
血圧がコントロールされていない場合は使えません。血圧が十分にコントロールされている場合でも、まず医療者が全体的な心血管リスクを評価する必要があります。ゲパントはトリプタンを使えない一部の人にとって代わりの選択肢ですが、ゲパントにも高血圧に関する警告があります。
SSRIやSNRIの抗うつ薬と一緒にトリプタンを使えますか？
スマトリプタンの添付文書では、この組み合わせは禁忌ではありませんが、特にSSRI、SNRI、三環系抗うつ薬、MAO阻害薬との併用でセロトニン症候群が起こることについて警告しています。危険な症状を知っておき、それが現れたらすぐに助けを求めてください。
片頭痛の急性期治療薬はどのくらいの頻度で使えますか？
スマトリプタンの添付文書では、トリプタン、エルゴタミン、オピオイド、またはこれらの配合剤などの片頭痛急性期治療薬を月に10日以上使用すると、頭痛が悪化することがある（薬物乱用頭痛）と警告しています。アセトアミノフェン、アスピリン、またはNSAIDsの単独使用については、NICEは月15日以上を基準としています。頭痛のあった日と使用量を日記に記録し、発作が多い場合は予防について相談してください。
予防治療はどのくらいで効果が出ますか？
NICEは、どの予防治療も開始から3～6か月後に見直し、継続するのに十分な効果があるかを判断するよう勧めています。CGRP関連薬については、12週間後に片頭痛の頻度が少なくとも50%（反復性片頭痛）または30%（慢性片頭痛）減少していない場合は中止するよう勧めています。
参考文献
- 米国FDA添付文書、スマトリプタン錠。DailyMed
- 米国FDA添付文書：リメゲパント（Nurtec ODT）、ユブロゲパント（Ubrelvy）、アトゲパント（Qulipta）、ザベゲパント（Zavzpret）。リメゲパント、ユブロゲパント、アトゲパント、ザベゲパント
- 米国FDA添付文書：エレヌマブ（Aimovig）、フレマネズマブ（Ajovy）、ガルカネズマブ（Emgality）、エプチネズマブ（Vyepti）。エレヌマブ、フレマネズマブ、ガルカネズマブ、エプチネズマブ
- 米国FDA添付文書、メロキシカム・リザトリプタン（Symbravo）。DailyMed
- 米国FDA. Drugs@FDA 承認履歴。accessdata.fda.gov
- NICE. Headaches in over 12s: diagnosis and management（CG150）。nice.org.uk/guidance/cg150
- 米国国立神経疾患・脳卒中研究所（NINDS）. Migraine（片頭痛）。ninds.nih.gov
この記事は教育を目的としたもので、その人の病歴を知る医師や薬剤師の助言に代わるものではありません。承認されている用途や用量は国によって異なります。お住まいの地域の製品情報を確認してください。
