نکات کلیدی
- تریپتان‌ها (مانند سوماتریپتان، ریزاتریپتان و زولمیتریپتان) حملهٔ میگرن را درمان می‌کنند. افراد مبتلا به بیماری عروق کرونر قلب، سابقهٔ سکتهٔ مغزی یا حملهٔ ایسکمیک گذرا (TIA)، فشار خون بالای کنترل‌نشده، بیماری عروق محیطی، یا میگرن همی‌پلژیک یا بازیلار نباید از آن‌ها استفاده کنند.
- جپانت‌ها گیرندهٔ CGRP را مسدود می‌کنند. اوبروجپانت و زاوجپانت بینی حمله را درمان می‌کنند، آتوجپانت از میگرن پیشگیری می‌کند و ریمجپانت هر دو کار را انجام می‌دهد. این داروها برای برخی افرادی که نمی‌توانند تریپتان مصرف کنند یک گزینه هستند.
- آنتی‌بادی‌های مونوکلونال CGRP (ارنوماب، فرمانزوماب، گالکانزوماب، اپتینزوماب) تزریق‌ها یا انفوزیون‌های ماهانه یا هر 3 ماه برای پیشگیری هستند.
- همهٔ داروهای CGRP در ایالات متحده اکنون هشدار دارند که ممکن است فشار خون بالای جدید یا بدترشونده و پدیدهٔ رینود ایجاد کنند. آنتی‌بادی‌ها همچنین هشداری دربارهٔ یبوست همراه با عوارض جدی دارند.
- مصرف تریپتان‌ها یا سایر داروهای حاد میگرن در 10 روز یا بیشتر در ماه می‌تواند به سردرد ناشی از مصرف بیش از حد دارو منجر شود. برای پاراستامول، آسپرین یا داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی (NSAIDs) به‌تنهایی، NICE معیار 15 روز یا بیشتر در ماه را به کار می‌برد.
این داروها چگونه عمل می‌کنند
تریپتان‌ها آگونیست‌های گیرندهٔ سروتونین 5-HT1B/1D هستند. NINDS آن‌ها را داروهایی توصیف می‌کند که مانند سروتونین در مغز عمل می‌کنند تا علائم را تسکین دهند. این داروها حمله را درمان می‌کنند و برای پیشگیری اندیکاسیون ندارند. بروشور سوماتریپتان توصیه می‌کند اگر نخستین حملهٔ درمان‌شده پاسخ ندهد، در تشخیص بازنگری شود.
داروهای CGRP بر مسیر پپتید وابسته به ژن کلسی‌تونین اثر می‌گذارند. جپانت‌ها قرص یا اسپری بینی هستند که در بروشورشان آنتاگونیست گیرندهٔ CGRP معرفی شده‌اند. در میان آنتی‌بادی‌ها، ارنوماب آنتاگونیست گیرندهٔ CGRP و فرمانزوماب، گالکانزوماب و اپتینزوماب آنتاگونیست CGRP معرفی شده‌اند.
کدام دارو برای کدام کاربرد (بروشورهای آمریکا)
| دارو | کاربرد | دوز معمول بزرگسالان | نخستین تأیید FDA |
|---|---|---|---|
| قرص سوماتریپتان | درمان حمله | 25–100 میلی‌گرم؛ دوز دوم فقط اگر دوز اول کمک کرده باشد، دست‌کم 2 ساعت بعد؛ حداکثر 200 میلی‌گرم در 24 ساعت | از دیرباز در دسترس |
| اوبروجپانت | درمان حمله | 50 یا 100 میلی‌گرم؛ دوز دوم دست‌کم 2 ساعت بعد؛ حداکثر 200 میلی‌گرم در 24 ساعت | 2019 |
| ریمجپانت (قرص محلول در دهان) | درمان حمله و پیشگیری (اپیزودیک) | 75 میلی‌گرم در صورت نیاز (حداکثر 75 میلی‌گرم در روز)، یا 75 میلی‌گرم یک روز در میان برای پیشگیری | 2020؛ پیشگیری در 2021 افزوده شد |
| اسپری بینی زاوجپانت | درمان حمله | 10 میلی‌گرم (یک پاف) یک بار در 24 ساعت | 2023 |
| آتوجپانت | پیشگیری (اپیزودیک و مزمن) | 10، 30 یا 60 میلی‌گرم روزانه (60 میلی‌گرم برای میگرن مزمن) | 2021؛ میگرن مزمن در 2023 افزوده شد |
| ارنوماب | پیشگیری | تزریق 70 یا 140 میلی‌گرم ماهانه | 2018 |
| فرمانزوماب | پیشگیری | 225 میلی‌گرم ماهانه یا 675 میلی‌گرم هر 3 ماه | 2018؛ کودکان 6–17 سال (45 کیلوگرم یا بیشتر، اپیزودیک) در 2025 افزوده شد |
| گالکانزوماب | پیشگیری؛ همچنین سردرد خوشه‌ای اپیزودیک | دوز بارگیری 240 میلی‌گرم، سپس 120 میلی‌گرم ماهانه | 2018 |
| اپتینزوماب | پیشگیری | 100 میلی‌گرم (یا 300 میلی‌گرم) با انفوزیون وریدی هر 3 ماه | 2020 |
ترکیب ثابت ملوکسیکام و ریزاتریپتان در ژانویهٔ 2025 از سوی FDA برای درمان حاد میگرن در بزرگسالان تأیید شد. این ترکیب هشدار جعبه‌ای NSAIDها دربارهٔ خطرهای جدی قلبی، سکتهٔ مغزی و خونریزی معده را دارد.
تأییدها و پوشش بیمه در کشورهای مختلف متفاوت است. در انگلستان، NICE CG150 ابتدا یک تریپتان به‌همراه یک NSAID یا پاراستامول را توصیه می‌کند. جپانت‌های خوراکی را برای درمان حاد در بزرگسالانی نگه می‌دارد که دست‌کم 2 تریپتان برایشان به‌اندازهٔ کافی مؤثر نبوده یا مناسب نبوده‌اند و NSAIDها و پاراستامول نیز به‌اندازهٔ کافی مؤثر نبوده‌اند. آنتی‌بادی‌های CGRP و آتوجپانت فقط پس از آنکه دست‌کم 3 داروی پیشگیری مؤثر نبوده یا مناسب نبوده‌اند، برای پیشگیری در بزرگسالانی با دست‌کم 4 روز میگرن در ماه توصیه می‌شوند (ارنوماب فقط با دوز 140 میلی‌گرم). ریمجپانت فقط برای پیشگیری از میگرن اپیزودیک (4 تا 14 حمله در ماه)، پس از همان 3 داروی پیشگیری، توصیه می‌شود.
ایمنی: چه چیزهایی را باید بررسی کرد
تریپتان‌ها
- مصرف نکنید در صورت بیماری عروق کرونر یا اسپاسم عروق کرونر، سندرم وولف-پارکینسون-وایت یا مسیرهای هدایتی مشابه ایجادکنندهٔ آریتمی، سابقهٔ سکتهٔ مغزی یا TIA، میگرن همی‌پلژیک یا بازیلار، بیماری عروق محیطی، بیماری ایسکمیک روده، فشار خون بالای کنترل‌نشده، یا نارسایی شدید کبد (سوماتریپتان). همین منع مصرف‌های قلبی‌عروقی و مربوط به میگرن همی‌پلژیک یا بازیلار در بروشور سایر تریپتان‌های آمریکا نیز آمده است.
- بررسی قلب: افرادی که چند عامل خطر قلبی‌عروقی دارند (سن بالاتر، دیابت، فشار خون بالا، سیگار کشیدن، چاقی، سابقهٔ خانوادگی قوی) باید پیش از نخستین دوز ارزیابی قلبی‌عروقی شوند. اگر نتیجه منفی باشد، بروشور پیشنهاد می‌کند مصرف نخستین دوز زیر نظر پزشک و همراه با نوار قلب (ECG) در نظر گرفته شود.
- احساس گرفتگی در قفسهٔ سینه، گلو یا فک پس از مصرف دوز معمولاً منشأ قلبی ندارد، اما حملهٔ قلبی و آریتمی‌های جدی در عرض چند ساعت پس از دوز گزارش شده است، گاهی در افرادی بدون بیماری قلبی شناخته‌شده. برای درد قفسهٔ سینه که شدید است یا آرام نمی‌شود، فوراً به مراقبت اورژانسی مراجعه کنید.
- فاصلهٔ زمانی با داروهای دیگر: در عرض 24 ساعت از مصرف تریپتان دیگر یا داروی ارگوت (ارگوتامین، دی‌هیدروارگوتامین) مصرف نکنید. سوماتریپتان را همراه با مهارکنندهٔ MAO-A یا در عرض 2 هفته پس از آن مصرف نکنید.
- سندرم سروتونین: نادر اما جدی است و عمدتاً هنگام ترکیب با SSRIها، SNRIها، ضدافسردگی‌های سه‌حلقه‌ای یا مهارکننده‌های MAO رخ می‌دهد. نشانه‌ها شامل بی‌قراری، توهم، تپش قلب سریع، تب، سفتی عضلات، عدم تعادل و تشنج است. تریپتان را قطع کنید و فوراً کمک بگیرید.
- کبد: در نارسایی خفیف تا متوسط کبد، حداکثر دوز واحد سوماتریپتان 50 میلی‌گرم است.
- شیردهی: سوماتریپتان وارد شیر مادر می‌شود. پرهیز از شیردهی به مدت 12 ساعت پس از دوز، مواجههٔ نوزاد را به حداقل می‌رساند.
- سالمندان: در صورت وجود سایر عوامل خطر، ارزیابی قلبی‌عروقی توصیه می‌شود.
جپانت‌ها
- واکنش‌های آلرژیک، از جمله آنافیلاکسی و دشواری تنفس، ممکن است تا چند روز پس از دوز رخ دهند.
- فشار خون و پدیدهٔ رینود: فشار خون را در طول درمان بررسی کنید و انگشتان دست یا پای سرد، دردناک یا تغییررنگ‌یافته را گزارش دهید.
- تداخل‌ها: اوبروجپانت نباید همراه با مهارکننده‌های قوی CYP3A4 (مانند کتوکونازول، ایتراکونازول یا کلاریترومایسین) مصرف شود. دوز آن با مهارکننده‌های متوسط مانند فلوکونازول، وراپامیل یا آب گریپ‌فروت کاهش می‌یابد. از مصرف ریمجپانت همراه با مهارکننده‌های قوی CYP3A4 و القاکننده‌های قوی یا متوسط CYP3A (مانند ریفامپیسین) باید پرهیز کرد. آتوجپانت همراه با مهارکننده‌های قوی CYP3A4 به 10 میلی‌گرم روزانه محدود می‌شود. از مصرف زاوجپانت همراه با مهارکننده‌ها و القاکننده‌های OATP1B3 یا NTCP باید پرهیز کرد. از اسپری‌های ضداحتقان بینی همراه با زاوجپانت باید پرهیز کرد؛ اگر اجتناب‌ناپذیر است، دست‌کم 1 ساعت پس از زاوجپانت مصرف شود.
- کلیه و کبد: از مصرف ریمجپانت در نارسایی شدید کبد و در مرحلهٔ نهایی بیماری کلیه (کلیرانس کراتینین کمتر از 15 میلی‌لیتر در دقیقه) باید پرهیز کرد. اوبروجپانت در نارسایی شدید کبد یا کلیه به دوزهای 50 میلی‌گرمی محدود می‌شود و در مرحلهٔ نهایی بیماری کلیه باید از آن پرهیز کرد. آتوجپانت در نارسایی شدید کلیه به 10 میلی‌گرم محدود می‌شود و در این مرحله برای میگرن مزمن توصیه نمی‌شود.
- دفعات مصرف: ایمنی برای درمان بیش از 8 حمله در ماه با اوبروجپانت یا زاوجپانت، یا بیش از 18 دوز ریمجپانت در ماه، اثبات نشده است.
آنتی‌بادی‌های مونوکلونال CGRP
- یبوست: یبوست همراه با عوارض جدی، که گاهی نیاز به بستری در بیمارستان دارد، هشداری است که در بروشور هر چهار آنتی‌بادی آمده است. با ارنوماب، یبوست همراه با واکنش‌های محل تزریق از شایع‌ترین عوارض جانبی است.
- فشار خون بالا و پدیدهٔ رینود، به‌صورت جدید یا بدترشونده، هشدارهای مربوط به کل این گروه دارویی هستند.
- واکنش‌های آلرژیک، از جمله آنافیلاکسی و آنژیوادم، ممکن است چند ساعت تا چند هفته پس از دوز رخ دهند. با اپتینزوماب بیشتر آن‌ها در طول انفوزیون رخ می‌دهند.
بارداری و شیردهی
بروشورهای جپانت‌ها و آنتی‌بادی‌ها بیان می‌کنند که داده‌های کافی دربارهٔ مصرف آن‌ها در بارداری وجود ندارد و ثبت‌های مواجهه در بارداری برقرار است. هر کسی که برای بارداری برنامه‌ریزی می‌کند باید زمان‌بندی را با پزشک تجویزکننده در میان بگذارد. NICE برای درمان حمله در بارداری ابتدا پاراستامول را توصیه می‌کند و در صورت نیاز به پیشگیری، مشورت با متخصص را.
پرسش‌های متداول
آیا اگر فشار خون بالا دارم می‌توانم تریپتان مصرف کنم؟
اگر کنترل‌نشده باشد، خیر. اگر فشار خون به‌خوبی کنترل شده باشد، پزشک باید ابتدا خطر کلی قلبی‌عروقی را ارزیابی کند. جپانت‌ها برای برخی افرادی که نمی‌توانند تریپتان مصرف کنند جایگزین هستند، اما آن‌ها نیز هشدار فشار خون بالا دارند.
آیا می‌توانم تریپتان را همراه با داروی ضدافسردگی SSRI یا SNRI مصرف کنم؟
این ترکیب در بروشور سوماتریپتان منع مصرف نیست، اما بروشور دربارهٔ سندرم سروتونین هشدار می‌دهد، به‌ویژه با SSRIها، SNRIها، ضدافسردگی‌های سه‌حلقه‌ای و مهارکننده‌های MAO. نشانه‌های هشدار را بشناسید و در صورت بروز، فوراً کمک بگیرید.
هر چند وقت یک بار می‌توانم از داروهای حاد میگرن استفاده کنم؟
بروشور سوماتریپتان هشدار می‌دهد که مصرف داروهای حاد میگرن مانند تریپتان‌ها، ارگوتامین، اپیوئیدها یا ترکیب‌ها در 10 روز یا بیشتر در ماه ممکن است سردرد را بدتر کند (سردرد ناشی از مصرف بیش از حد دارو). NICE برای پاراستامول، آسپرین یا NSAIDها به‌تنهایی معیار 15 روز یا بیشتر در ماه را به کار می‌برد. دفترچه‌ای از روزهای سردرد و دوزها نگه دارید و اگر حمله‌ها مکرر است، دربارهٔ درمان پیشگیرانه بپرسید.
درمان‌های پیشگیرانه چه زمانی اثر می‌کنند؟
NICE توصیه می‌کند هر درمان پیشگیرانه 3 تا 6 ماه پس از شروع بازبینی شود تا مشخص شود آیا به‌اندازهٔ کافی کمک می‌کند که ادامه یابد. برای داروهای CGRP، NICE توصیه می‌کند اگر دفعات میگرن پس از 12 هفته دست‌کم 50% (میگرن اپیزودیک) یا 30% (میگرن مزمن) کاهش نیافته باشد، دارو قطع شود.
منابع
- بروشور FDA آمریکا، قرص سوماتریپتان. DailyMed
- بروشورهای FDA آمریکا: ریمجپانت (Nurtec ODT)، اوبروجپانت (Ubrelvy)، آتوجپانت (Qulipta)، زاوجپانت (Zavzpret). ریمجپانت، اوبروجپانت، آتوجپانت، زاوجپانت
- بروشورهای FDA آمریکا: ارنوماب (Aimovig)، فرمانزوماب (Ajovy)، گالکانزوماب (Emgality)، اپتینزوماب (Vyepti). ارنوماب، فرمانزوماب، گالکانزوماب، اپتینزوماب
- بروشور FDA آمریکا، ملوکسیکام و ریزاتریپتان (Symbravo). DailyMed
- FDA آمریکا. سابقهٔ تأییدها در Drugs@FDA. accessdata.fda.gov
- NICE. Headaches in over 12s: diagnosis and management (CG150). nice.org.uk/guidance/cg150
- مؤسسهٔ ملی اختلالات عصبی و سکتهٔ مغزی آمریکا (NINDS). میگرن. ninds.nih.gov
این مقاله برای آموزش است و جایگزین توصیهٔ پزشک یا داروسازی که سابقهٔ فرد را می‌شناسد نیست. کاربردها و دوزهای تأییدشده در کشورهای مختلف متفاوت است؛ اطلاعات محلی فراورده را بررسی کنید.
