Najważniejsze informacje
- Tryptany (np. sumatryptan, ryzatryptan i zolmitryptan) leczą napad migreny. Nie mogą ich stosować osoby z chorobą wieńcową, przebytym udarem mózgu lub TIA (przemijającym napadem niedokrwiennym), niekontrolowanym nadciśnieniem tętniczym, chorobą naczyń obwodowych ani z migreną hemiplegiczną lub podstawną.
- Gepanty blokują receptor CGRP. Ubrogepant i zawegepant w aerozolu do nosa leczą napady, atogepant zapobiega migrenie, a rimegepant działa w obu tych wskazaniach. Mogą być opcją dla niektórych osób, które nie mogą przyjmować tryptanów.
- Przeciwciała monoklonalne przeciw CGRP (erenumab, fremanezumab, galkanezumab, eptinezumab) to podawane co miesiąc lub co 3 miesiące wstrzyknięcia lub wlewy, stosowane w profilaktyce.
- W USA wszystkie leki działające na CGRP mają obecnie ostrzeżenie, że mogą powodować nowe lub nasilone nadciśnienie tętnicze oraz objaw Raynauda. Przeciwciała mają też ostrzeżenie dotyczące zaparć z poważnymi powikłaniami.
- Przyjmowanie tryptanów lub innych leków doraźnych na migrenę przez 10 lub więcej dni w miesiącu może prowadzić do polekowego bólu głowy (bólu głowy z nadużywania leków). W przypadku samego paracetamolu, kwasu acetylosalicylowego (aspiryny) lub NLPZ (niesteroidowych leków przeciwzapalnych) NICE przyjmuje próg 15 lub więcej dni w miesiącu.
Jak działają te leki
Tryptany są agonistami receptorów serotoninowych 5-HT1B/1D. Według NINDS działają w mózgu podobnie jak serotonina, łagodząc objawy. Leczą napad i nie są wskazane w profilaktyce. Charakterystyka sumatryptanu zaleca ponowne rozważenie rozpoznania, jeśli pierwszy leczony napad nie reaguje na lek.
Leki działające na CGRP wpływają na szlak peptydu związanego z genem kalcytoniny (CGRP). Gepanty to tabletki lub aerozol do nosa, opisane jako antagoniści receptora CGRP. Spośród przeciwciał erenumab jest opisany jako antagonista receptora CGRP, a fremanezumab, galkanezumab i eptinezumab jako antagoniści CGRP.
Który lek do czego (amerykańskie charakterystyki produktów)
| Lek | Zastosowanie | Zwykła dawka u dorosłych | Pierwsza rejestracja FDA |
|---|---|---|---|
| Sumatryptan w tabletkach | Doraźnie | 25–100 mg; druga dawka tylko wtedy, gdy pierwsza pomogła, co najmniej 2 godziny później; maksymalnie 200 mg w ciągu 24 godzin | Stosowany od dawna |
| Ubrogepant | Doraźnie | 50 lub 100 mg; druga dawka po co najmniej 2 godzinach; maksymalnie 200 mg w ciągu 24 godzin | 2019 |
| Rimegepant (tabletka ulegająca rozpadowi w jamie ustnej) | Doraźnie i profilaktycznie (migrena epizodyczna) | 75 mg w razie potrzeby (maksymalnie 75 mg na dobę) lub 75 mg co drugi dzień w profilaktyce | 2020; profilaktyka dodana w 2021 |
| Zawegepant w aerozolu do nosa | Doraźnie | 10 mg (jedna dawka aerozolu) raz na 24 godziny | 2023 |
| Atogepant | Profilaktycznie (migrena epizodyczna i przewlekła) | 10, 30 lub 60 mg na dobę (60 mg w migrenie przewlekłej) | 2021; migrena przewlekła dodana w 2023 |
| Erenumab | Profilaktycznie | 70 lub 140 mg we wstrzyknięciu co miesiąc | 2018 |
| Fremanezumab | Profilaktycznie | 225 mg co miesiąc lub 675 mg co 3 miesiące | 2018; dzieci w wieku 6–17 lat (45 kg lub więcej, migrena epizodyczna) dodane w 2025 |
| Galkanezumab | Profilaktycznie; także epizodyczny klasterowy ból głowy | Dawka nasycająca 240 mg, następnie 120 mg co miesiąc | 2018 |
| Eptinezumab | Profilaktycznie | 100 mg (lub 300 mg) we wlewie dożylnym co 3 miesiące | 2020 |
Złożony lek zawierający meloksykam i ryzatryptan w stałych dawkach został zarejestrowany przez FDA w styczniu 2025 do doraźnego leczenia migreny u dorosłych. Ma on ostrzeżenie w ramce dotyczące NLPZ, informujące o ryzyku poważnych zdarzeń sercowych, udaru i krwawienia z żołądka.
Rejestracje i refundacja różnią się w zależności od kraju. W Anglii wytyczne NICE CG150 zalecają w pierwszej kolejności tryptan razem z NLPZ lub paracetamolem. Doustne gepanty do leczenia doraźnego zarezerwowano dla dorosłych, u których co najmniej 2 tryptany nie działały wystarczająco dobrze lub są nieodpowiednie, a NLPZ i paracetamol również nie działały wystarczająco dobrze. Przeciwciała anty-CGRP i atogepant są zalecane w profilaktyce dopiero wtedy, gdy co najmniej 3 leki zapobiegawcze nie zadziałały lub są nieodpowiednie, u dorosłych z co najmniej 4 dniami migreny w miesiącu (erenumab tylko w dawce 140 mg). Rimegepant jest zalecany wyłącznie w profilaktyce migreny epizodycznej (od 4 do 14 napadów w miesiącu), po tych samych 3 lekach zapobiegawczych.
Bezpieczeństwo: co sprawdzić
Tryptany
- Nie stosować w przypadku choroby wieńcowej lub skurczu naczyń wieńcowych, zespołu Wolffa-Parkinsona-White'a lub podobnych dodatkowych dróg przewodzenia, przebytego udaru lub TIA, migreny hemiplegicznej lub podstawnej, choroby naczyń obwodowych, niedokrwiennej choroby jelit, niekontrolowanego nadciśnienia ani ciężkiej niewydolności wątroby (sumatryptan). Te same przeciwwskazania sercowo-naczyniowe oraz dotyczące migreny hemiplegicznej lub podstawnej widnieją w charakterystykach innych tryptanów w USA.
- Badanie serca: osoby z kilkoma czynnikami ryzyka sercowo-naczyniowego (starszy wiek, cukrzyca, nadciśnienie, palenie tytoniu, otyłość, silne obciążenie rodzinne) powinny przejść ocenę sercowo-naczyniową przed pierwszą dawką. Jeśli wynik jest prawidłowy, charakterystyka sugeruje rozważenie podania pierwszej dawki pod nadzorem lekarza, z wykonaniem EKG.
- Ucisk w klatce piersiowej, gardle lub szczęce po dawce zwykle nie pochodzi od serca, ale zgłaszano zawały serca i poważne zaburzenia rytmu w ciągu kilku godzin od dawki, czasem u osób bez rozpoznanej choroby serca. Przy silnym lub nieustępującym bólu w klatce piersiowej natychmiast szukaj pilnej pomocy.
- Odstępy od innych leków: nie przyjmuj leku w ciągu 24 godzin od innego tryptanu lub alkaloidu sporyszu (ergotaminy, dihydroergotaminy). Nie przyjmuj sumatryptanu razem z inhibitorem MAO-A ani w ciągu 2 tygodni od jego przyjmowania.
- Zespół serotoninowy: rzadki, ale poważny, głównie przy łączeniu z SSRI, SNRI, trójpierścieniowymi lekami przeciwdepresyjnymi lub inhibitorami MAO. Objawy to m.in. pobudzenie, omamy, szybkie bicie serca, gorączka, sztywność mięśni, chwiejność i drgawki. Odstaw tryptan i natychmiast szukaj pomocy.
- Wątroba: przy łagodnej lub umiarkowanej niewydolności wątroby maksymalna pojedyncza dawka sumatryptanu wynosi 50 mg.
- Karmienie piersią: sumatryptan przenika do mleka kobiecego. Unikanie karmienia piersią przez 12 godzin po dawce ogranicza do minimum narażenie niemowlęcia.
- Osoby starsze: przy obecności innych czynników ryzyka zaleca się ocenę sercowo-naczyniową.
Gepanty
- Reakcje alergiczne, w tym anafilaksja i trudności w oddychaniu, mogą wystąpić nawet kilka dni po dawce.
- Ciśnienie krwi i objaw Raynauda: w trakcie leczenia kontroluj ciśnienie krwi i zgłaszaj zimne, bolesne lub zmieniające kolor palce rąk lub stóp.
- Interakcje: ubrogepantu nie wolno stosować z silnymi inhibitorami CYP3A4 (np. ketokonazolem, itrakonazolem lub klarytromycyną). Jego dawkę zmniejsza się przy umiarkowanych inhibitorach, takich jak flukonazol, werapamil lub sok grejpfrutowy. Należy unikać stosowania rimegepantu z silnymi inhibitorami CYP3A4 oraz z silnymi lub umiarkowanymi induktorami CYP3A (np. ryfampicyną). Dawka atogepantu przy silnych inhibitorach CYP3A4 jest ograniczona do 10 mg na dobę. Należy unikać stosowania zawegepantu z inhibitorami i induktorami OATP1B3 lub NTCP. Z zawegepantem należy unikać obkurczających aerozoli do nosa; jeśli ich użycie jest konieczne, zastosuj je co najmniej 1 godzinę po zawegepancie.
- Nerki i wątroba: należy unikać rimegepantu w ciężkiej niewydolności wątroby i w schyłkowej chorobie nerek (klirens kreatyniny poniżej 15 mL/min). Ubrogepant jest ograniczony do dawek 50 mg w ciężkiej niewydolności wątroby lub nerek i należy go unikać w schyłkowej chorobie nerek. Atogepant jest ograniczony do 10 mg w ciężkiej niewydolności nerek i na tym etapie nie jest zalecany w migrenie przewlekłej.
- Częstość stosowania: nie ustalono bezpieczeństwa leczenia ubrogepantem lub zawegepantem więcej niż 8 napadów w miesiącu ani przyjmowania więcej niż 18 dawek rimegepantu w miesiącu.
Przeciwciała monoklonalne przeciw CGRP
- Zaparcia: zaparcia z poważnymi powikłaniami, czasem wymagające leczenia szpitalnego, są ostrzeżeniem w charakterystykach wszystkich czterech przeciwciał. Przy erenumabie zaparcia należą, obok reakcji w miejscu wstrzyknięcia, do najczęstszych działań niepożądanych.
- Nowe lub nasilone nadciśnienie tętnicze i objaw Raynauda to ostrzeżenia dotyczące całej grupy leków.
- Reakcje alergiczne, w tym anafilaksja i obrzęk naczynioruchowy, mogą wystąpić od kilku godzin do kilku tygodni po dawce. W przypadku eptinezumabu większość z nich występuje w trakcie wlewu.
Ciąża i karmienie piersią
Charakterystyki gepantów i przeciwciał podają, że brak wystarczających danych dotyczących ich stosowania w ciąży, i prowadzone są rejestry ekspozycji w ciąży. Osoba planująca ciążę powinna omówić termin z lekarzem prowadzącym. NICE zaleca w ciąży w pierwszej kolejności paracetamol na napad oraz konsultację specjalisty, jeśli potrzebna jest profilaktyka.
Najczęściej zadawane pytania
Czy mogę przyjmować tryptan, jeśli mam nadciśnienie?
Nie, jeśli nadciśnienie jest niekontrolowane. Jeśli ciśnienie jest dobrze kontrolowane, lekarz powinien najpierw ocenić ogólne ryzyko sercowo-naczyniowe. Gepanty są alternatywą dla niektórych osób, które nie mogą przyjmować tryptanów, ale również mają ostrzeżenie dotyczące nadciśnienia.
Czy mogę przyjmować tryptan razem z lekiem przeciwdepresyjnym z grupy SSRI lub SNRI?
W charakterystyce sumatryptanu to połączenie nie jest przeciwwskazaniem, ale charakterystyka ostrzega przed zespołem serotoninowym, szczególnie przy SSRI, SNRI, trójpierścieniowych lekach przeciwdepresyjnych i inhibitorach MAO. Poznaj objawy ostrzegawcze i natychmiast szukaj pomocy, jeśli się pojawią.
Jak często można stosować leki doraźne na migrenę?
Charakterystyka sumatryptanu ostrzega, że stosowanie leków doraźnych na migrenę, takich jak tryptany, ergotamina, opioidy lub leki złożone, przez 10 lub więcej dni w miesiącu może nasilać ból głowy (polekowy ból głowy). W przypadku samego paracetamolu, kwasu acetylosalicylowego lub NLPZ NICE przyjmuje próg 15 lub więcej dni w miesiącu. Prowadź dzienniczek dni z bólem głowy i przyjętych dawek, a jeśli napady są częste, zapytaj o profilaktykę.
Jak szybko działa leczenie zapobiegawcze?
NICE zaleca ocenę każdego leczenia zapobiegawczego po 3–6 miesiącach od jego rozpoczęcia, aby zdecydować, czy pomaga na tyle, by je kontynuować. W przypadku leków działających na CGRP NICE zaleca ich odstawienie po 12 tygodniach, jeśli częstość migreny nie zmniejszyła się o co najmniej 50% (migrena epizodyczna) lub 30% (migrena przewlekła).
Źródła
- Charakterystyka FDA (USA), sumatryptan w tabletkach. DailyMed
- Charakterystyki FDA (USA): rimegepant (Nurtec ODT), ubrogepant (Ubrelvy), atogepant (Qulipta), zawegepant (Zavzpret). rimegepant, ubrogepant, atogepant, zawegepant
- Charakterystyki FDA (USA): erenumab (Aimovig), fremanezumab (Ajovy), galkanezumab (Emgality), eptinezumab (Vyepti). erenumab, fremanezumab, galkanezumab, eptinezumab
- Charakterystyka FDA (USA), meloksykam i ryzatryptan (Symbravo). DailyMed
- FDA (USA). Drugs@FDA, historia rejestracji. accessdata.fda.gov
- NICE. Headaches in over 12s: diagnosis and management (CG150). nice.org.uk/guidance/cg150
- Amerykański Narodowy Instytut Zaburzeń Neurologicznych i Udaru (NINDS). Migraine. ninds.nih.gov
Ten artykuł ma charakter edukacyjny i nie zastępuje porady lekarza ani farmaceuty, który zna historię choroby danej osoby. Zatwierdzone wskazania i dawki różnią się w zależności od kraju; sprawdź lokalną informację o produkcie.
