النقاط الرئيسية
- تعالج التريبتانات (مثل سوماتريبتان وريزاتريبتان وزولميتريبتان) نوبة الشقيقة. ويجب ألا يستخدمها المصابون بمرض القلب التاجي، أو من سبق أن أصيبوا بسكتة دماغية أو نوبة إقفارية عابرة (TIA)، أو المصابون بارتفاع ضغط الدم غير المضبوط، أو مرض الأوعية الدموية المحيطية، أو الشقيقة الفالجية أو القاعدية.
- تحجب الجيبانتات مستقبل CGRP. يعالج أوبروجيبانت وزافيجيبانت الأنفي النوبات، ويقي أتوجيبانت من الشقيقة، ويؤدي ريميجيبانت الدورين معًا. وهي خيار لبعض من لا يستطيعون تناول التريبتانات.
- الأجسام المضادة وحيدة النسيلة لـ CGRP (إرينوماب، فريمانيزوماب، غالكانيزوماب، إبتينيزوماب) حقن أو تسريبات وريدية تُعطى شهريًا أو كل 3 أشهر للوقاية.
- تحمل جميع أدوية CGRP في الولايات المتحدة الآن تحذيرات من أنها قد تسبب ارتفاعًا جديدًا أو متفاقمًا في ضغط الدم وظاهرة رينو. كما تحمل الأجسام المضادة تحذيرًا من الإمساك المصحوب بمضاعفات خطيرة.
- قد يؤدي تناول التريبتانات أو غيرها من أدوية الشقيقة الحادة في 10 أيام أو أكثر شهريًا إلى صداع الإفراط في استخدام الأدوية. أما الباراسيتامول أو الأسبرين أو مضادات الالتهاب غير الستيرويدية (NSAIDs) وحدها، فتعتمد NICE حد 15 يومًا أو أكثر شهريًا.
كيف تعمل هذه الأدوية
التريبتانات ناهضات لمستقبلات السيروتونين 5-HT1B/1D. ويصفها المعهد الوطني للاضطرابات العصبية والسكتة الدماغية (NINDS) بأنها تعمل مثل السيروتونين في الدماغ لتخفيف الأعراض. وهي تعالج النوبة ولا يُستطب استخدامها للوقاية. وتنصح نشرة سوماتريبتان بإعادة النظر في التشخيص إذا لم تستجب أول نوبة تُعالج به.
أدوية CGRP تعمل على مسار الببتيد المرتبط بجين الكالسيتونين. والجيبانتات أقراص أو بخاخ أنفي مصنفة في نشراتها على أنها مضادات لمستقبل CGRP. ومن بين الأجسام المضادة، يُصنَّف إرينوماب مضادًا لمستقبل CGRP، ويُصنَّف فريمانيزوماب وغالكانيزوماب وإبتينيزوماب مضادات لـ CGRP.
أي دواء لأي استخدام (النشرات الأمريكية)
| الدواء | الاستخدام | الجرعة المعتادة للبالغين | أول موافقة من FDA |
|---|---|---|---|
| أقراص سوماتريبتان | علاج النوبة | 25–100 ملغ؛ جرعة ثانية فقط إذا ساعدت الأولى، وبعد ساعتين على الأقل؛ الحد الأقصى 200 ملغ خلال 24 ساعة | مستخدم منذ زمن طويل |
| أوبروجيبانت | علاج النوبة | 50 أو 100 ملغ؛ جرعة ثانية بعد ساعتين على الأقل؛ الحد الأقصى 200 ملغ خلال 24 ساعة | 2019 |
| ريميجيبانت (قرص ذوّاب) | علاج النوبة والوقاية (الشقيقة العرضية) | 75 ملغ عند الحاجة (الحد الأقصى 75 ملغ يوميًا)، أو 75 ملغ يومًا بعد يوم للوقاية | 2020؛ أُضيفت الوقاية 2021 |
| بخاخ زافيجيبانت الأنفي | علاج النوبة | 10 ملغ (بخة واحدة) مرة واحدة خلال 24 ساعة | 2023 |
| أتوجيبانت | وقائي (الشقيقة العرضية والمزمنة) | 10 أو 30 أو 60 ملغ يوميًا (60 ملغ للشقيقة المزمنة) | 2021؛ أُضيفت الشقيقة المزمنة 2023 |
| إرينوماب | وقائي | حقنة 70 أو 140 ملغ شهريًا | 2018 |
| فريمانيزوماب | وقائي | 225 ملغ شهريًا أو 675 ملغ كل 3 أشهر | 2018؛ أُضيف الأطفال 6–17 سنة (45 كغ أو أكثر، الشقيقة العرضية) 2025 |
| غالكانيزوماب | وقائي؛ وأيضًا الصداع العنقودي العرضي | جرعة تحميل 240 ملغ، ثم 120 ملغ شهريًا | 2018 |
| إبتينيزوماب | وقائي | 100 ملغ (أو 300 ملغ) بالتسريب الوريدي كل 3 أشهر | 2020 |
وافقت FDA في يناير 2025 على تركيبة ثابتة من ميلوكسيكام وريزاتريبتان لعلاج نوبة الشقيقة الحادة لدى البالغين. وتحمل هذه التركيبة التحذير المؤطر الخاص بمضادات الالتهاب غير الستيرويدية بشأن مخاطر خطيرة على القلب والسكتة الدماغية ونزيف المعدة.
تختلف الموافقات والتغطية التأمينية من بلد إلى آخر. ففي إنجلترا، توصي إرشادات NICE CG150 أولًا بتريبتان مع مضاد التهاب غير ستيرويدي أو باراسيتامول. وتحصر الجيبانتات الفموية في علاج النوبة لدى البالغين الذين لم ينجح لديهم تريبتانان على الأقل بما يكفي أو لم يكونا مناسبين لهم، ولم تنجح كذلك مضادات الالتهاب غير الستيرويدية والباراسيتامول بما يكفي. ولا يوصى بالأجسام المضادة لـ CGRP وأتوجيبانت للوقاية إلا بعد فشل 3 أدوية وقائية على الأقل أو عدم ملاءمتها، لدى البالغين الذين لديهم 4 أيام شقيقة على الأقل شهريًا (وإرينوماب بجرعة 140 ملغ فقط). ويوصى بريميجيبانت للوقاية من الشقيقة العرضية فقط (من 4 إلى 14 نوبة شهريًا)، بعد الأدوية الوقائية الثلاثة نفسها.
السلامة: ما يجب التحقق منه
التريبتانات
- لا تُستخدم في حالات مرض الشريان التاجي أو التشنج الوعائي التاجي، أو متلازمة وولف-باركنسون-وايت أو مسارات توصيل مماثلة مسببة لاضطراب النظم، أو سابقة سكتة دماغية أو نوبة إقفارية عابرة، أو الشقيقة الفالجية أو القاعدية، أو مرض الأوعية الدموية المحيطية، أو مرض الأمعاء الإقفاري، أو ارتفاع ضغط الدم غير المضبوط، أو القصور الكبدي الشديد (سوماتريبتان). وتَرِد موانع الاستعمال نفسها المتعلقة بالقلب والأوعية الدموية وبالشقيقة الفالجية أو القاعدية في نشرات التريبتانات الأمريكية الأخرى.
- فحوص القلب: ينبغي أن يخضع من لديهم عدة عوامل خطر قلبية وعائية (التقدم في العمر، السكري، ارتفاع ضغط الدم، التدخين، السمنة، تاريخ عائلي قوي) لتقييم قلبي وعائي قبل الجرعة الأولى. وإذا كانت النتيجة سلبية، تقترح النشرة النظر في إعطاء الجرعة الأولى تحت إشراف طبي مع تخطيط كهربائية القلب (ECG).
- الشعور بضيق في الصدر أو الحلق أو الفك بعد الجرعة لا يكون عادةً قلبي المنشأ، لكن أُبلغ عن نوبات قلبية واضطرابات نظم خطيرة خلال ساعات من الجرعة، أحيانًا لدى أشخاص لا يُعرف أنهم مصابون بمرض قلبي. اطلب الرعاية العاجلة عند ألم الصدر الشديد أو الذي لا يهدأ.
- التوقيت مع الأدوية الأخرى: لا يُتناول خلال 24 ساعة من تريبتان آخر أو أحد مشتقات الإرغوت (إرغوتامين، ثنائي هيدروإرغوتامين). ولا يُتناول سوماتريبتان مع مثبط للأكسيداز أحادي الأمين من النوع A (MAO-A)، أو خلال أسبوعين من تناوله.
- متلازمة السيروتونين: نادرة لكنها خطيرة، وتحدث أساسًا عند الجمع مع مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية (SSRIs) أو مثبطات استرداد السيروتونين والنورإبينفرين (SNRIs) أو مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات أو مثبطات MAO. ومن علاماتها الهياج والهلوسة وتسارع ضربات القلب والحمى وتيبس العضلات وعدم الثبات والنوبات الاختلاجية. أوقف التريبتان واطلب المساعدة العاجلة.
- الكبد: في القصور الكبدي الخفيف إلى المتوسط، الحد الأقصى للجرعة الواحدة من سوماتريبتان 50 ملغ.
- الرضاعة الطبيعية: ينتقل سوماتريبتان إلى حليب الثدي. وتجنب الرضاعة مدة 12 ساعة بعد الجرعة يقلل تعرض الرضيع إلى أدنى حد.
- كبار السن: يوصى بالتقييم القلبي الوعائي عند وجود عوامل خطر أخرى.
الجيبانتات
- تفاعلات تحسسية، بما فيها التأق وصعوبة التنفس، قد تحدث حتى بعد أيام من الجرعة.
- ضغط الدم وظاهرة رينو: راقب ضغط الدم أثناء العلاج، وأبلغ عن برودة أصابع اليدين أو القدمين أو ألمها أو تغير لونها.
- التداخلات الدوائية: يجب ألا يُستخدم أوبروجيبانت مع مثبطات CYP3A4 القوية (مثل كيتوكونازول أو إيتراكونازول أو كلاريثرومايسين). وتُخفَّض جرعته مع المثبطات المتوسطة مثل فلوكونازول أو فيراباميل أو عصير الجريب فروت. وينبغي تجنب ريميجيبانت مع مثبطات CYP3A4 القوية ومع محرضات CYP3A القوية أو المتوسطة (مثل ريفامبيسين). ويُحدَّد أتوجيبانت بـ 10 ملغ يوميًا مع مثبطات CYP3A4 القوية. وينبغي تجنب زافيجيبانت مع مثبطات ومحرضات OATP1B3 أو NTCP. وينبغي تجنب بخاخات مزيلات احتقان الأنف مع زافيجيبانت؛ وإن تعذر تجنبها، فتُستخدم بعد ساعة واحدة على الأقل من زافيجيبانت.
- الكلى والكبد: ينبغي تجنب ريميجيبانت في القصور الكبدي الشديد وفي المرحلة النهائية من مرض الكلى (تصفية الكرياتينين أقل من 15 مل/دقيقة). ويُحدَّد أوبروجيبانت بجرعات 50 ملغ في القصور الكبدي أو الكلوي الشديد، وينبغي تجنبه في المرحلة النهائية من مرض الكلى. ويُحدَّد أتوجيبانت بـ 10 ملغ في القصور الكلوي الشديد، ولا يوصى به للشقيقة المزمنة في تلك المرحلة.
- عدد مرات الاستخدام: لم تثبت السلامة لعلاج أكثر من 8 نوبات شهريًا بأوبروجيبانت أو زافيجيبانت، أو لأكثر من 18 جرعة شهريًا من ريميجيبانت.
الأجسام المضادة وحيدة النسيلة لـ CGRP
- الإمساك: الإمساك المصحوب بمضاعفات خطيرة، الذي يستدعي أحيانًا العلاج في المستشفى، تحذير مدرج في نشرات الأجسام المضادة الأربعة جميعها. ومع إرينوماب، يُعد الإمساك من أكثر الآثار الجانبية شيوعًا إلى جانب تفاعلات موضع الحقن.
- ارتفاع ضغط الدم وظاهرة رينو، الجديدان أو المتفاقمان، تحذيران يشملان الفئة الدوائية كلها.
- تفاعلات تحسسية، بما فيها التأق والوذمة الوعائية، قد تحدث بعد ساعات إلى أسابيع من الجرعة. ومع إبتينيزوماب يحدث معظمها أثناء التسريب.
الحمل والرضاعة الطبيعية
تنص نشرات الجيبانتات والأجسام المضادة على عدم توفر بيانات كافية عن استخدامها أثناء الحمل، وتوجد سجلات لرصد التعرض أثناء الحمل. وعلى كل من تخطط للحمل أن تناقش التوقيت مع الطبيب الواصف. وتنصح NICE بالباراسيتامول أولًا لعلاج النوبة أثناء الحمل، وباستشارة اختصاصي إذا لزمت الوقاية.
الأسئلة الشائعة
هل يمكنني تناول تريبتان إذا كنت مصابًا بارتفاع ضغط الدم؟
لا، إذا كان غير مضبوط. وإذا كان ضغط الدم مضبوطًا جيدًا، فينبغي أن يقيّم الطبيب أولًا الخطر القلبي الوعائي العام. والجيبانتات بديل لبعض من لا يستطيعون تناول التريبتانات، لكنها تحمل أيضًا تحذيرًا من ارتفاع ضغط الدم.
هل يمكنني تناول تريبتان مع مضاد اكتئاب من فئة SSRI أو SNRI؟
هذا الجمع ليس من موانع الاستعمال في نشرة سوماتريبتان، لكن النشرة تحذر من متلازمة السيروتونين، خاصة مع SSRIs وSNRIs ومضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات ومثبطات MAO. تعرّف إلى العلامات التحذيرية واطلب المساعدة العاجلة إذا ظهرت.
كم مرة يمكنني استخدام أدوية الشقيقة الحادة؟
تحذر نشرة سوماتريبتان من أن استخدام أدوية الشقيقة الحادة مثل التريبتانات أو الإرغوتامين أو الأفيونيات أو التركيبات الدوائية في 10 أيام أو أكثر شهريًا قد يزيد الصداع سوءًا (صداع الإفراط في استخدام الأدوية). وتعتمد NICE حد 15 يومًا أو أكثر شهريًا للباراسيتامول أو الأسبرين أو مضادات الالتهاب غير الستيرويدية وحدها. دوّن مفكرة بأيام الصداع والجرعات، واسأل عن العلاج الوقائي إذا كانت النوبات متكررة.
متى تبدأ العلاجات الوقائية في إظهار مفعولها؟
تنصح NICE بمراجعة أي علاج وقائي بعد 3 إلى 6 أشهر من بدئه، لتقرير ما إذا كان يساعد بما يكفي للاستمرار فيه. وبالنسبة إلى أدوية CGRP، تنصح NICE بإيقافها بعد 12 أسبوعًا إذا لم ينخفض تواتر الشقيقة بنسبة 50% على الأقل (الشقيقة العرضية) أو 30% (الشقيقة المزمنة).
المصادر
- نشرة FDA الأمريكية، أقراص سوماتريبتان. DailyMed
- نشرات FDA الأمريكية: ريميجيبانت (Nurtec ODT)، أوبروجيبانت (Ubrelvy)، أتوجيبانت (Qulipta)، زافيجيبانت (Zavzpret). ريميجيبانت، أوبروجيبانت، أتوجيبانت، زافيجيبانت
- نشرات FDA الأمريكية: إرينوماب (Aimovig)، فريمانيزوماب (Ajovy)، غالكانيزوماب (Emgality)، إبتينيزوماب (Vyepti). إرينوماب، فريمانيزوماب، غالكانيزوماب، إبتينيزوماب
- نشرة FDA الأمريكية، ميلوكسيكام وريزاتريبتان (Symbravo). DailyMed
- FDA الأمريكية. سجل الموافقات في Drugs@FDA. accessdata.fda.gov
- NICE. Headaches in over 12s: diagnosis and management (CG150). nice.org.uk/guidance/cg150
- المعهد الوطني الأمريكي للاضطرابات العصبية والسكتة الدماغية (NINDS). الشقيقة. ninds.nih.gov
هذا المقال للتثقيف ولا يغني عن نصيحة طبيب أو صيدلي يعرف التاريخ الصحي للشخص. تختلف الاستخدامات والجرعات المعتمدة من بلد إلى آخر؛ راجع معلومات المنتج المحلية.
