Главное
- Триптаны (например, суматриптан, ризатриптан и золмитриптан) купируют приступ мигрени. Их нельзя применять людям с ишемической болезнью сердца, перенесённым инсультом или ТИА, неконтролируемой артериальной гипертензией, заболеванием периферических сосудов, а также при гемиплегической или базилярной мигрени.
- Гепанты блокируют рецептор CGRP. Уброгепант и назальный завегепант купируют приступы, атогепант предупреждает мигрень, а римегепант делает и то и другое. Они могут подойти некоторым людям, которым нельзя принимать триптаны.
- Моноклональные антитела к CGRP (эренумаб, фреманезумаб, галканезумаб, эптинезумаб) вводят в виде инъекций или инфузий раз в месяц или раз в 3 месяца для профилактики.
- В США инструкции ко всем препаратам, действующим на CGRP, теперь содержат предупреждения о том, что они могут вызывать впервые возникшую или усилившуюся артериальную гипертензию и феномен Рейно. Для антител есть также предупреждение о запоре с серьёзными осложнениями.
- Приём триптанов или других средств для купирования приступа мигрени 10 и более дней в месяц может привести к лекарственно-индуцированной (абузусной) головной боли. Для одного парацетамола, ацетилсалициловой кислоты (аспирина) или НПВП NICE использует порог 15 и более дней в месяц.
Как действуют эти препараты
Триптаны — агонисты серотониновых 5-HT1B/1D-рецепторов. По описанию NINDS, они действуют в мозге подобно серотонину и облегчают симптомы. Они купируют приступ и не предназначены для профилактики. Инструкция к суматриптану рекомендует пересмотреть диагноз, если первый пролеченный приступ не отвечает на лечение.
Препараты, действующие на CGRP, влияют на путь пептида, связанного с геном кальцитонина (CGRP). Гепанты выпускаются в виде таблеток или назального спрея и в инструкциях обозначены как антагонисты рецептора CGRP. Среди антител эренумаб обозначен как антагонист рецептора CGRP, а фреманезумаб, галканезумаб и эптинезумаб — как антагонисты CGRP.
Какой препарат для чего (инструкции США)
| Препарат | Применение | Обычная доза для взрослых | Первое одобрение FDA |
|---|---|---|---|
| Суматриптан, таблетки | Купирование приступа | 25–100 мг; вторая доза только если первая помогла, не ранее чем через 2 часа; максимум 200 мг за 24 часа | Применяется давно |
| Уброгепант | Купирование приступа | 50 или 100 мг; вторая доза не ранее чем через 2 часа; максимум 200 мг за 24 часа | 2019 |
| Римегепант (диспергируемая во рту таблетка) | Купирование и профилактика (эпизодическая мигрень) | 75 мг по необходимости (максимум 75 мг в сутки) или 75 мг через день для профилактики | 2020; профилактика добавлена в 2021 |
| Завегепант, назальный спрей | Купирование приступа | 10 мг (одно впрыскивание) один раз за 24 часа | 2023 |
| Атогепант | Профилактика (эпизодическая и хроническая мигрень) | 10, 30 или 60 мг в сутки (60 мг при хронической мигрени) | 2021; хроническая мигрень добавлена в 2023 |
| Эренумаб | Профилактика | Инъекция 70 или 140 мг раз в месяц | 2018 |
| Фреманезумаб | Профилактика | 225 мг раз в месяц или 675 мг раз в 3 месяца | 2018; дети 6–17 лет (от 45 кг, эпизодическая мигрень) добавлены в 2025 |
| Галканезумаб | Профилактика; также эпизодическая кластерная головная боль | Нагрузочная доза 240 мг, затем 120 мг раз в месяц | 2018 |
| Эптинезумаб | Профилактика | 100 мг (или 300 мг) внутривенной инфузией раз в 3 месяца | 2020 |
Фиксированная комбинация мелоксикама и ризатриптана была одобрена FDA для купирования приступа мигрени у взрослых в январе 2025 года. Её инструкция содержит предупреждение в рамке, общее для НПВП, о серьёзных рисках для сердца, инсульта и желудочного кровотечения.
Регистрация и возмещение стоимости различаются в разных странах. В Англии руководство NICE CG150 рекомендует в первую очередь триптан вместе с НПВП или парацетамолом. Пероральные гепанты для купирования приступа оставлены для взрослых, у которых не менее 2 триптанов помогли недостаточно или не подходят, а НПВП и парацетамол тоже помогли недостаточно. Антитела к CGRP и атогепант рекомендованы для профилактики только после того, как не менее 3 профилактических препаратов не помогли или не подходят, у взрослых с не менее чем 4 днями мигрени в месяц (эренумаб — только в дозе 140 мг). Римегепант рекомендован только для профилактики эпизодической мигрени (от 4 до 14 приступов в месяц) после тех же 3 профилактических препаратов.
Безопасность: что проверить
Триптаны
- Не применять при ишемической болезни сердца или коронарном вазоспазме, синдроме Вольфа — Паркинсона — Уайта или подобных дополнительных путях проведения, перенесённом инсульте или ТИА, гемиплегической или базилярной мигрени, заболевании периферических сосудов, ишемическом поражении кишечника, неконтролируемой гипертензии или тяжёлом нарушении функции печени (суматриптан). Те же сердечно-сосудистые противопоказания и противопоказания при гемиплегической или базилярной мигрени указаны в инструкциях к другим триптанам в США.
- Проверка сердца: людям с несколькими сердечно-сосудистыми факторами риска (пожилой возраст, диабет, гипертензия, курение, ожирение, отягощённый семейный анамнез) перед первой дозой следует пройти кардиологическое обследование. Если результат отрицательный, инструкция предлагает рассмотреть приём первой дозы под медицинским наблюдением с ЭКГ.
- Сдавление в груди, горле или челюсти после приёма обычно не связано с сердцем, однако сообщалось об инфарктах и серьёзных нарушениях ритма в течение нескольких часов после приёма, иногда у людей без известных болезней сердца. Срочно обратитесь за помощью, если боль в груди сильная или не проходит.
- Интервалы с другими препаратами: не принимать в течение 24 часов после другого триптана или препарата спорыньи (эрготамин, дигидроэрготамин). Не принимать суматриптан вместе с ингибитором МАО-А или в течение 2 недель после его приёма.
- Серотониновый синдром: редкое, но серьёзное состояние, в основном при сочетании с СИОЗС, СИОЗСН, трициклическими антидепрессантами или ингибиторами МАО. Признаки: возбуждение, галлюцинации, учащённое сердцебиение, повышение температуры, скованность мышц, неустойчивость и судороги. Прекратите приём триптана и срочно обратитесь за помощью.
- Печень: при лёгком и умеренном нарушении функции печени максимальная разовая доза суматриптана составляет 50 мг.
- Грудное вскармливание: суматриптан проникает в грудное молоко. Отказ от кормления грудью в течение 12 часов после приёма сводит к минимуму воздействие на ребёнка.
- Пожилые люди: при наличии других факторов риска рекомендуется кардиологическое обследование.
Гепанты
- Аллергические реакции, включая анафилаксию и затруднение дыхания, могут возникать в течение нескольких дней после приёма.
- Артериальное давление и феномен Рейно: контролируйте давление во время лечения и сообщайте врачу о холодных, болезненных или меняющих цвет пальцах рук или ног.
- Взаимодействия: уброгепант нельзя применять с сильными ингибиторами CYP3A4 (например, кетоконазолом, итраконазолом или кларитромицином). С умеренными ингибиторами, такими как флуконазол, верапамил или грейпфрутовый сок, его дозу снижают. Римегепант следует избегать с сильными ингибиторами CYP3A4 и с сильными или умеренными индукторами CYP3A (например, рифампицином). Доза атогепанта с сильными ингибиторами CYP3A4 ограничена 10 мг в сутки. Завегепант следует избегать с ингибиторами и индукторами OATP1B3 или NTCP. С завегепантом следует избегать сосудосуживающих назальных спреев; если без такого спрея не обойтись, применяйте его не ранее чем через 1 час после завегепанта.
- Почки и печень: римегепант следует избегать при тяжёлом нарушении функции печени и терминальной стадии болезни почек (клиренс креатинина ниже 15 мл/мин). Доза уброгепанта при тяжёлом нарушении функции печени или почек ограничена 50 мг на приём; при терминальной стадии болезни почек его следует избегать. Доза атогепанта при тяжёлом нарушении функции почек ограничена 10 мг, и на этой стадии он не рекомендуется при хронической мигрени.
- Частота: безопасность не установлена при лечении уброгепантом или завегепантом более 8 приступов в месяц и при приёме римегепанта более 18 доз в месяц.
Моноклональные антитела к CGRP
- Запор: запор с серьёзными осложнениями, иногда требующий госпитализации, указан как предупреждение в инструкциях ко всем четырём антителам. При лечении эренумабом запор — одна из самых частых нежелательных реакций наряду с реакциями в месте инъекции.
- Артериальная гипертензия и феномен Рейно, впервые возникшие или усилившиеся, — предупреждения для всего класса.
- Аллергические реакции, включая анафилаксию и ангионевротический отёк, могут возникать через период от нескольких часов до нескольких недель после введения. При применении эптинезумаба большинство из них возникает во время инфузии.
Беременность и грудное вскармливание
В инструкциях к гепантам и антителам указано, что достаточных данных об их применении во время беременности нет; ведутся регистры беременностей, протекавших на фоне этих препаратов. Тем, кто планирует беременность, следует обсудить сроки с врачом, назначившим лечение. NICE рекомендует при приступе во время беременности в первую очередь парацетамол, а при необходимости профилактики — консультацию специалиста.
Частые вопросы
Можно ли принимать триптан, если у меня высокое давление?
Нет, если давление не контролируется. Если давление хорошо контролируется, врач должен сначала оценить общий сердечно-сосудистый риск. Гепанты — альтернатива для некоторых людей, которым нельзя принимать триптаны, но для них также есть предупреждение о гипертензии.
Можно ли принимать триптан вместе с антидепрессантом из группы СИОЗС или СИОЗСН?
В инструкции к суматриптану такое сочетание не указано как противопоказание, но в ней есть предупреждение о серотониновом синдроме, особенно при сочетании с СИОЗС, СИОЗСН, трициклическими антидепрессантами и ингибиторами МАО. Знайте тревожные признаки и срочно обращайтесь за помощью, если они появились.
Как часто можно принимать средства для купирования приступа мигрени?
Инструкция к суматриптану предупреждает, что приём средств для купирования приступа мигрени, таких как триптаны, эрготамин, опиоиды или комбинированные препараты, 10 и более дней в месяц может усилить головную боль (лекарственно-индуцированная головная боль). Для одного парацетамола, аспирина или НПВП NICE использует порог 15 и более дней в месяц. Ведите дневник дней с головной болью и принятых доз и спросите о профилактике, если приступы частые.
Как скоро начинает действовать профилактическое лечение?
NICE рекомендует оценивать любое профилактическое лечение через 3–6 месяцев после начала, чтобы решить, достаточно ли оно помогает, чтобы его продолжать. Для препаратов, действующих на CGRP, NICE рекомендует прекратить лечение через 12 недель, если частота мигрени не снизилась как минимум на 50% (эпизодическая мигрень) или на 30% (хроническая мигрень).
Источники
- Инструкция FDA (США), суматриптан, таблетки. DailyMed
- Инструкции FDA (США): римегепант (Nurtec ODT), уброгепант (Ubrelvy), атогепант (Qulipta), завегепант (Zavzpret). римегепант, уброгепант, атогепант, завегепант
- Инструкции FDA (США): эренумаб (Aimovig), фреманезумаб (Ajovy), галканезумаб (Emgality), эптинезумаб (Vyepti). эренумаб, фреманезумаб, галканезумаб, эптинезумаб
- Инструкция FDA (США), мелоксикам и ризатриптан (Symbravo). DailyMed
- FDA (США). История одобрений Drugs@FDA. accessdata.fda.gov
- NICE. Headaches in over 12s: diagnosis and management (CG150). nice.org.uk/guidance/cg150
- Национальный институт неврологических расстройств и инсульта США (NINDS). Migraine. ninds.nih.gov
Эта статья носит образовательный характер и не заменяет консультацию врача или фармацевта, знающего историю болезни человека. Одобренные показания и дозы различаются в разных странах; сверяйтесь с местной информацией о препарате.
